Einleitung
Einleitung
Die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) wurde von Jeffrey A. Klein Ende der 80er-Jahre
des letzten Jahrhunderts zur Fettabsaugung entwickelt. Dabei wurde eine 0,04-prozentige
Lidocain-Lösung mit Adrenalin-Zusatz verwendet und mehrere Liter subkutan infundiert.
In Deutschland wurde die Methode von G. Sattler modifiziert und unter der Bezeichnung
„Subkutane Infusionsanästhesie” (SIA) eingeführt [1]. Er ersetzte Lidocain durch Prilocain, welches als Lokalanästhetikum vom Amid-Typ
eine wesentlich geringere Systemtoxizität als Lidocain hat. Die heute vielfach verwendete
SIA-Mischlösung wurde 1997 von H. Breuninger entwickelt und enthält neben Prilocain
nun auch Ropivacain als lokalanästhetisches Agens [2]
[3]. Ropivacain ist eine Weiterentwicklung des Lokalanästhetikums Bupivacain und zeigt
geringere kardio- und zerebrotoxische Eigenschaften als letztgenanntes [4]. Es wird heute aufgrund seines Proteinbindungverhaltens vor allem bei der Periduralanästhesie
in der Geburtshilfe eingesetzt. Der nicht proteingebundene Lokalanästhetikum-Anteil
ist pharmakologisch aktiv und wird für das Auftreten von Toxizitätserscheinungen verantwortlich
gemacht [5].
Das SIA-Verfahren
Das SIA-Verfahren
SIA-Lösung
Materialien
Die Lösung setzt sich wie folgt zusammen ([Tab. 1]):
Tab. 1 Zusammensetzung der 0,15%igen und 0,06%igen SIA-Mischlösung
|
0,15 %-Lösung |
0,06 %-Lösung |
| Ringer-Laktat-Lösung |
360 ml |
470 ml |
| Ropivacain 1 % |
20 ml |
10 ml |
| Prilocain |
20 ml 2 % |
20 ml 1 % |
| Epinephrin (Suprarenin®) |
0,4 ml |
0,5 ml |
| Max. Infusionsvolumina |
4 ml/kg KG |
12 ml/kg KG |
Der Adrenalinzusatz bewirkt ein deutlich blutärmeres OP-Feld und eine längere Wirkdauer
der Analgesie. Jahrelange Erfahrungen an der Wiesbadener Klinik für Dermatologie und
Allergologie seit 1999 mit dem Einsatz der SIA-Methode zeigten keine Adrenalin-bedingten
Komplikationen. Auch Operationen an Nase und Ohren sind problemlos möglich. Lediglich
an Penis und Fingern sollte die konventionelle Leitungsanästhesie zur Anwendung kommen.
Durch den Zusatz von Ropivacain ist es möglich, den Anteil des Prilocains an der SIA-Lösung
zu reduzieren. Bei disponierten Patienten (vor allem südländische Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel)
und höheren Prilocainmengen kann es über die Bildung von o-Toluidin zur Hemmung der
Reduktion von Methämoglobin zu Hämoglobin kommen. Atemnot, Unruhe und zyanotische
Verfärbung können auftreten. Ropivacain zeigt diese Nebenwirkung nicht.
Es ist ein gut verträgliches, lang wirkendes Lokalanästhetikum und führt bei den Patienten
zu einer postoperativ weitgehenden Schmerzfreiheit.
In jährlich ca. 2000 Operationen in der Wiesbadener Klinik für Dermatologie und Allergologie
in subkutaner Infusionsanästhesie sahen wir bisher keine SIA-bedingten Komplikationen.
Geräteausstattung
Bei der SIA wird mittels Infusomat die verdünnte Lokalanästhetika-Lösung langsam und
damit fast schmerzlos subkutan infundiert. Die automatische Infusion hat den Vorteil,
dass die Infusionsgeschwindigkeit eingestellt werden kann und sich das Gerät nach
Erreichen des vorgegebenen Volumens abstellt. Wir verwenden den Infusomat fms der
Fa. B. Braun ([Abb. 1]). Die Infusionsgeschwindigkeit kann in 0,1 ml Schritten zwischen 0,1 und 999,9 ml/h
variiert werden. Das Gerät besitzt einen Luftsensor. Bei Luftblasen im Schlauchsystem
stellt sich das Gerät automatisch ab und es wird ein Alarm ausgelöst. Als Schlauchsystem
verwenden wir die 1 Original Infusomat®-Leitung der Fa. B. Braun ggf. mit einer Heidelberger
Verlängerung.
Abb. 1 Infusomat fms Fa. B. Braun.
Nadeln
Die einfachste Punktion lässt sich mit einer Butterfly® Nadel erreichen. Aus unserer
Erfahrung ist die Verwendung einer 25-G Butterfly® Nadel auch bei größeren Infusionsgeschwindigkeiten
an jeder Körperstelle völlig ausreichend und für den Patienten schmerzarm.
Technische Aspekte
Infusionstiefe
Unter laufender Infusion wird die Nadel im Zentrum des zu anästhesierenden Bereichs
unter das Korium ins Fettgewebe geschoben. Dieses Vorgehen ist für die Hautoberflächenchirurgie
ausreichend. Bei Operationen im Bereich der Leisten und Axillen erfolgt zusätzlich
eine tiefe Infiltration. Bei großen Operationsfeldern muss die Nadel gegebenenfalls
noch zwei bis drei Mal umgesetzt werden. Sie wird dann schmerzfrei im Randbereich
des bereits infiltrierten Areals platziert. Dieses Vorgehen erklärt die hohe Patientenzufriedenheit
der SIA, da der Patient pro Operationsgebiet zumeist nur einen Stich spürt.
Infusionsvolumina
Die Infusionsvolumina variieren je nach Größe des OP-Feldes, Gewicht des Patienten
und der Konzentration der SIA-Lösung zwischen 1 und 1000 ml. Nur bei großen OP-Feldern
wie in ([Abb. 11]
[Abb. 12]
[Abb. 13]) werden einige Hundert Milliliter SIA-Lösung benötigt. Fast alle Operationen an
der Hautoberfläche lassen sich mit 1,0 - 200,0 ml SIA-Lösung ausreichend anästhesieren,
sodass wir fast ausschließlich die 0,15 %ige SIA-Lösung verwenden ohne die Infusionshöchstmenge
zu überschreiten.
Infusionsgeschwindigkeit
Bei der Verwendung einer 25-G Butterfly® Nadel beträgt die Infusionsgeschwindigkeit
im Kopf/Hals-Bereich 50 bis 200 ml/h, am Körper bis 600 ml/h. Bei zu hohem Druck oder
Erreichen der vorgegebenen maximalen Infusionsmenge stellt sich der Infusomat ab und
gibt Alarm. Die o. g. Infusionsgeschwindigkeiten sind für die Patienten gut tolerierbar.
Perioperatives Management
Wirkzeit
Die Wartezeit bis zur ausreichenden Analgesierung beträgt bei der 0,15 %igen SIA-Lösung
10 - 20 Minuten, bei der 0,06 %igen Lösung ca. 30 Minuten. Durch die lange Wirkdauer
der SIA ist es möglich, mehrere Patienten gleichzeitig zu anästhesieren und dann nacheinander
zu operieren.
Sedierung
Beim Anlegen der SIA spürt der Patient einen oder sehr wenige Stiche und ein leichtes
Druckgefühl. Ein Brennen wie bei herkömmlicher Lokalanästhesie wird durch die Verwendung
von Ringer-Laktat-Lösung vermieden.
Eine Sedierung der Patienten wird bei uns nur sehr selten bei extrem ängstlichen Patienten
erforderlich. In diesen seltenen Fällen ist eine Gabe von Dikaliumclorazepat (Tranxilium®)
von 10 mg p. o. ausreichend.
Überwachung
Nach Punktion und Überwachung des Patienten bei laufender SIA für einige Minuten ist
die ständige Anwesenheit eines Arztes nicht erforderlich. Die notwendige Überwachung
des Patienten kann an das OP-Personal delegiert werden. Die Verantwortung bleibt beim
Arzt. Die Anlage eines Pulsoxymeters zur raschen Erfassung einer Tachykardie bei versehentlicher
intravasaler Infusion (Adrenalin!) ist während der gesamten Anästhesiezeit erforderlich.
Indikationen
Indikationen
Die SIA kann bei sämtlichen Operationen am Hautorgan, mit Ausnahme von Penis und Fingerspitze,
einschließlich aller Arten des Wundverschlusses (Lappenplastiken, Hauttransplantationen)
durchgeführt werden.
Auch in der Phlebochirurgie (Stammvenen-OPs, Perforans-Dissektionen) findet die SIA
ihren Einsatz [6].
Bei Eingriffen in der Ulcus cruris-Chirurgie hat sich das Verfahren insbesondere beim
Ulkus-Shaving bewährt.
Ein weiteres Gebiet stellen die ästhetisch-rekonstruktiven und dermato-kosmetischen
Eingriffe dar.
Eine relative Indikation besteht bei der Sentinel-Lymphknoten-Exstirpation. In unserer
Hautklinik sind dies diejenigen Operationen, die mit Hilfe der Anästhesieabteilung
durchgeführt werden. Natürlich lässt sich nach tiefer Infusion ein Lymphknoten sowohl
in der Leiste als auch in der Axilla in SIA entnehmen. Untersuchungen zeigen jedoch,
dass in ca. 25 % der Fälle zusätzlich analgetische und sedierende Medikamente erforderlich
waren [7]. Dies lässt sich leicht erklären, da die Sentinel-Lymphknoten oft recht tief liegen.
Beim Präparieren entsteht ein unangenehmer Zug in die Tiefe.
Da wir zeitgleich mit der Sentinel-Lymphknoten-Exstirpation die Primär- oder Nachexzision
des Melanoms durchführen, ist für unsere Abteilung die Intubationsnarkose das bessere
und schnellere Verfahren. Spricht die Allgmeinsituation des Patienten gegen eine Vollnarkose,
ist die SIA eine mögliche Alternative.
Wirtschaftliche Rahmenbedingungen
Wirtschaftliche Rahmenbedingungen
In der heutigen Zeit ist vor allem die Wirtschaftlichkeit ein gewichtiges Argument
für eine Methode im Gesundheitswesen.
Hier bietet die SIA eine ganze Reihe von Vorteilen gegenüber den alternativen Anästhesieverfahren.
Kleinere Exzisionen (z. B. Naevi) können weiterhin in üblicher Lokalanästhesie durchgeführt
werden. Aufgrund der Materialkosten ist hier die SIA teurer, jedoch hat man eine Zeit-
(und damit auch Geld-) Ersparnis, wenn die Betäubung nicht auf dem OP-Tisch vom Operateur
durchgeführt werden muss. Bei größeren Operationen, die unter Inanspruchnahme der
Anästhesieabteilung durchgeführt werden müssten, ist der Vorteil der SIA wesentlich
größer. Die Personalkosten Anästhesist/Anästhesiepflege entfallen und die Materialkosten
der SIA gegenüber einer Intubationsnarkose/Regionalanästhesie sind deutlich geringer.
Auch die Unabhängigkeit von einem Narkosearzt bietet Zeit- und Organisationsvorteile.
Darüber hinaus wird in unserer Hautklinik in einem separaten Raum bei drei Patienten
gleichzeitig die SIA angelegt. Die Operationen erfolgen dann nacheinander (bis zu
15 Patienten an einem vollen Saaltag), was zu einer optimalen OP-Ausnutzung führt.
Durch die SIA können somit pro Zeiteinheit mehr Patienten operiert, d. h. vorhandene
Ressourcen besser genutzt werden.
Vor- und Nachteile
Vor- und Nachteile
Vorteile
Die SIA ist gut verträglich und nebenwirkungsarm. Sie lässt sich schmerzarm anlegen
(1 - 3 Stiche) und zeigt im Gegensatz zur üblichen Lokalanästhesie kein „Brennen”.
Die lange Analgesiedauer bietet für den Patienten eine weitgehende postoperative Schmerzfreiheit.
Daraus resultiert die gute Compliance der Patienten [8]. Der Adrenalinzusatz ermöglicht ein blutarmes und damit übersichtliches Operieren.
Durch unterschiedliche Konzentrationen ist mit der verdünnten SIA-Lösung auch eine
Operation mit großem OP-Feld möglich. Wenn ein spezieller SIA-Raum mit mehreren Liegen
vorhanden ist, lassen sich mehrere Patienten parallel anästhesieren, die dann ohne
Wartezeiten nacheinander vom Operateur versorgt werden. Dies führt zu einer besseren
Personal- und Raumauslastung und spart Kosten. Die Vorteile der Unabhängigkeit von
der Anästhesieabteilung wurden oben beschrieben.
Nachteile
Es gibt immer wieder Autoren, die schwere Zwischenfälle unter TLA bei Fettabsaugungen
beschreiben, allerdings handelt es sich dabei um Patienten, die große Volumina erhielten.
Zwischenfälle treten auch bei versehentlicher intravasaler Gabe größerer Mengen von
SIA-Lösung auf [9].
Zur Überwachung des Patienten ist daher wie erwähnt die Anlage eines Pulsoxymeters
vor Beginn der SIA erforderlich, um anhand einer auftretenden Tachykardie eine intravasale
Infusion rasch zu erkennen.
Manche Operateure beschreiben das „feuchte” OP-Feld als Nachteil der SIA. Nach einer
kurzen Gewöhnungsphase ist dies unsererseits eher als Vorteil zu sehen, da die Gewebestrukturen
auseinanderweichen, sich deutlicher darstellen und somit leichter zu präparieren sind.
Den oft beschriebenen Nachteil für den Operateur, dass der Patient wach ist, kann
man auch positiv sehen. Während der einlaufenden SIA kann falls nötig beruhigend auf
den Patienten eingegangen werden, und während der Operation lässt sich das Arzt/Patient-Verhältnis
durch ein persönliches Gespräch festigen.
Praktische Beispiele
Praktische Beispiele
Schläfenregion
Abb. 2 Angelegte Butterfly® Nadel zur SIA bei Rotationslappenplastik an der rechten Schläfe.
Abb. 3 Zustand nach Exzision einer Lentigo maligna und Lappenpräparation.
Abb. 4 6 Wochen postoperativ.
Bei diesem Beispiel handelt es sich um einen 73-jährigen männlichen Patienten mit
einer Lentigo maligna im Bereich der rechten Schläfe. Die SIA erfolgte mit 54 ml einer
0,15-prozentigen SIA-Lösung. Die Applikation erfolgte mit einer Flussgeschwindigkeit
von 150 ml/h über eine 25-G Butterfly® Nadel. Nach 20 Minuten Wartezeit konnte die
Exzision mit anschließender Rotationslappenplastik durchgeführt werden.
Tipp für die Praxis: Die Anzeichnung der Arteria temporalis sollte vor Anlegen der
SIA erfolgen([Abb. 2]
[Abb. 3]
[Abb. 4]).
Unterlippe
Abb. 5 Histologisch gesichertes spinozelluläres Karzinom an der Unterlippe.
Abb. 6 W-förmige Exzision des spinozellulären Karzinoms.
Abb. 7 4 Wochen postoperativ nach W-Plastik an der Unterlippe.
Bei diesem 70 Jahre alten männlichen Patienten wurde im Bereich der Unterlippe ein
spinozelluläres Karzinom exzidiert und die Wunde mittels W-Plastik verschlossen. Menge
SIA-Lösung: 43 ml, Konzentration: 0,15 %, Flussgeschwindigkeit: 200 ml/h, Wartezeit:
15 Minuten. Trotz penetrierendem Schnitt mit Resektion der bukkalen Schleimhaut reicht
es, die Infusionsnadel von außen tief unter das Korium zu platzieren([Abb. 5]
[Abb. 6]
[Abb. 7]).
Ohrmuschel
Abb. 8 Angelegte SIA zur Nachexzision bei Z.n. Exzision eines nodulären malignen Melanoms
an der rechten Ohrmuschel.
Abb. 9 Nachexzision mittels dreifach keilförmiger Chondrektomie.
Abb. 10 Mehrschichtiger Wundverschluss am Ohr.
Bei diesem 72-jährigen Patienten wurde die Nachexzision eines nodulären malignen Melanoms
(Tumordicke 4,5 mm) mit einem Sicherheitsabstand von einem Zentimeter in Form einer
dreifach keilförmigen Chondrektomie nach Trendelenburg durchgeführt. Die SIA erfolgte
mit einer 0,15 %igen Lösung. Flussgeschwindigkeit: 50 ml/h, Menge SIA-Lösung: 11 ml,
Wartezeit: 15 min. In diesem Fall muss die Nadel von beiden Seiten des Ohrknorpels
platziert werden ([Abb. 8]
[Abb. 9]
[Abb. 10]).
Rücken
Abb. 11 Angelegte SIA zur Exzision eines nodulären malignen Melanoms mit 2 cm Sicherheitsabstand
am Rücken.
Abb. 12 Intraoperativer Zustand nach Exzision des Melanoms und Präparation der Rotationslappen.
Abb. 13 6 Wochen postoperativ.
Hier handelt es sich um ein noduläres malignes Melanom mit einer Tumordicke von 3,2
mm auf Höhe Th 9 über den Dornfortsätzen. Bei diesem 64-jährigen Patienten erfolgte
die Exzision mit zwei Zentimetern Sicherheitsabstand und einem Wundverschluss mittels
Rotationsverschiebung nach Webster. Menge SIA-Lösung: 630 ml, Konzentration: 0,06
%, Flussgeschwindigkeit: 500 ml/h, Wartezeit: 40 min.
Wegen der Größe des OP-Feldes wurde hier die SIA-Lösung über zwei Infusomaten parallel
infudiert ([Abb. 11]
[Abb. 12]
[Abb. 13]).
Fazit
Fazit
Aus unserer mehrjährigen Erfahrung mit der SIA bietet dieses Narkoseverfahren überwiegend
Vorteile für den Patienten und den Operateur.
Sie lässt sich bei fast allen in Hautkliniken durchgeführten Operationen anwenden
und schafft eine Unabhängigkeit von der Anästhesieabteilung.
Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, unter denen die stationäre Dermatologie im
Bereich gesetzlich versicherter Patienten in den nächsten Jahren betrieben werden
muss, werden immer enger. Dies gilt insbesondere für den Bereich der operativen Leistungserbringung
mit seinem fließenden Übergang in den teilstationären und ambulanten Bereich. Effiziente
Abläufe, geringe Personal- und Materialkosten und hohe Patientenzufriedenheit werden
eine zunehmende Bedeutung erhalten. Die SIA leistet hierzu einen großen Beitrag.
