Pro
Die Finanzierung der integrierten Versorgung (IV) nach § 140 a SGB V basiert auf einem
Budgetabzug bei den Leistungserbringern. Sie ermöglicht den gesetzlichen Krankenkassen
(GKV) kommerzielle Vertragsfreiheit und gibt ihnen die Chance, ein wirtschaftlich
und medizinisch effizientes Case-Management durch ökonomische Anreize für die Beteiligten
zu gestalten. IV-Verträge müssen entweder das Kriterium „fächerübergreifend” (im Sinne
der Weiterbildungsordnung) oder „sektorübergreifend” (ambulant-stationär) erfüllen.
Die IV könnte damit einige der anerkannten Übel des deutschen Gesundheitswesens überwinden:
die Sektortrennung insbesondere zwischen dem stationären, ambulanten und rehabilitativen
Bereich mit ihren Ressourcen raubenden medizinischen Doppelstrukturen sowie die fehlende
Verzahnung fachübergreifender Behandlungspfade. Durch die integrierte GKV-Versorgung
in der vorliegenden gesetzlichen Fassung beabsichtigt der Gesetzgeber, den Wettbewerb
um Mitglieder unter den Kassen durch eine Verbesserung der Qualität der Versorgung
zu fördern und durch eine Steuerung von Behandlungsprozessen Kostensenkung zu erreichen.
Die Lage im 7. Jahr der IV ist jedoch unklar: Valide Erfahrungen und belastbare Daten
zur Qualitätsentwicklung und Rentabilität stehen bislang aus. Immer wieder werden
jedoch Zweifel an der Wirksamkeit und Sinnhaftigkeit laut [1]
[2]
[3].
Eine seit dem letzten Jahr regelmäßig aktualisierte Erhebung der DGPPN zum Stand der
Integrierten Versorgung aus Sicht der Psychiatrie zeigt, dass die psychiatrisch-psychotherapeutischen
Versorgungsanbieter bisher als Vertragspartner von IV-Verträgern nur bei wenigen Vertragsabschlüssen
vertreten sind, obwohl ein Budgetabzug in gleicher Höhe wie in der somatischen Medizin
erfolgt. Von 3309 gemeldeten IV-Verträgen (Stichtag 31.12.2006) [4] entfallen nur ca. 30 auf das psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssystem
(Stand Februar 2007) [5], ein Großteil der Verträge wurde im Versorgungsbereich der endoprothetischen Versorgung
abgeschlossen. Die wenigen uns bekannten IV-Verträge im psychiatrisch-psychotherapeutischen
Bereich haben folgende Charakteristika:
-
drei Projekte (Hannover, Bremen, Mittweida) beinhalten IV-Verträge, in denen eine
parallele Behandlung in einer Institutsambulanz z. T. explizit ausgeschlossen ist,
obwohl die meisten zu betreuenden IV-Patienten in diesen Verträgen das Einschlusskriterium
einer Institutsambulanzbehandlung aufweisen (Art, Dauer oder Schwere der Erkrankung).
Vertragspartner sind niedergelassene Psychiater/Nervenärzte und komplementäre Anbieter
(psychiatrische Pflegedienste/Soziotherapieanbieter).
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Ein IV-Vertrag (Mainz) beinhaltet das Angebot einer begrenzten Zahl von psychotherapeutischen
Gruppensitzungen (30) nach Überweisung durch Allgemeinärzte (37 Teilnehmer) - hier
sind die niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten als potenzielle Anbieter ausgeschlossen.
-
Ein IV-Vertrag (Aachen) konzentriert sich auf die Implementierung einer leitliniengestützten
und an eigens entwickelten Behandlungspfaden ausgerichteten Behandlung von depressiven
Patienten. Teilnehmer sind die Universitätsklinik, niedergelassene Fachärzte für Nervenheilkunde
und Psychiatrie sowie Hausärzte. Neben der verbesserten Behandlungsqualität werben
die Vertragspartner mit Vorteilen wie verkürzten Wartezeiten, intensiver Netzwerkbetreuung,
strukturierter Psychoedukation und einem individuellen Erinnerungsservice.
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Ein IV-Vertrag (München) beschränkt sich auf das Angebot von Compliance-Schulungen
für Patienten mit der Diagnose Schizophrenie und Depression und deren Angehörige.
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Weitere IV-Verträge sind Abschlüsse zwischen singulären Anbietern von Rehabilitationsleistungen
(Reha-Kliniken) und Niedergelassenen mit kleinen Krankenkassen, von denen keine Impulse
zur Struktur- und Prozessveränderung ausgehen. Hier ist das Hauptmotiv die Umgehung
des gesamten spezialisierten psychiatrisch-psychotherapeutischen GKV-Komplexes und
die direkte Zuführung der Klienten in die Kostenträgerschaft des Rentenversicherungsträgers.
-
Lediglich das Projekt in Itzehoe/Schleswig beinhaltet den sektorübergreifenden Gesamtkomplex
stationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung (PIA) im Rahmen der Erprobung
eines Globalbudgets mit dem Ziel der Umsteuerung der Behandlung in mehr ambulante
und teilstationäre Versorgung.
Die IV-Verträge in Mainz und Aachen beinhalten das Kriterium „fächerübergreifend”
im Sinne der Weiterbildungsordnung (Facharzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für
Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik). Die IV-Verträge in Hannover/Bremen/Mittweida
beziehen komplementäre GKV-Leistungen wie Soziotherapie und z. T. ambulante psychiatrische
Pflege mit ein. Das Projekt in Itzehoe ist im eigentlichen Sinne kein IV-Vertrag zwischen
verschiedenen Leistungsanbietern, da nur die Psychiatrische Klinik in Itzehoe Vertragspartner
ist. Die Verschiebung und Neujustierung der Sektoren „ambulant”/„stationär” im Rahmen
der Klinik mit PIA ist jedoch das Kernziel dieses Modells. Da Institutsambulanzen
und teil- und vollstationäre Angebote in den meisten Regionen wie in Itzehoe bei einem
pflichtversorgenden Träger angesiedelt sind, hatte es bisher für (Fach-)Kliniken und
Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie keinen Sinn, IV-Verträge mit anderen
Trägern abzuschließen, da die Hauptklientel dieser Kliniken weitgehend identisch ist
mit dem Versorgungsauftrag der Institutsambulanzen, die sektorübergreifend als Nahtstelle
zwischen stationärem und komplementären Bereich fungieren. Für potenzielle IV-Verträge
mit anderen Trägern bleiben also nur die Patientengruppen, die nicht in der Institutsambulanz
behandelt werden, d. h. dem Kriterium der Art, Dauer oder Schwere der Erkrankung nicht
entsprechen. Sektorübergreifende IV-Verträge zu etablieren hieße hier, Verträge mit
niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik abzuschließen.
Diese kommen in der Regel nicht zustande, weil der Ressourcenbedarf im Einzelfall
kaum prognostiziert werden kann, da die Varianz der Verläufe zu hoch ist (ganz abgesehen
von der Behandlungsbereitschaft des Einzelnen, mit welchem Psychotherapeuten und welchem
psychotherapeutischen Verfahren er sich auf einen Behandlungsprozess einlässt). Das
Mainzer Modell stellt hier eine Ausnahme dar, indem es die psychotherapeutische Leistung
auf maximal 30 Gruppensitzungen generell beschränkt. Nach dem Mainzer IV-Modell ist
es faktisch der stationäre Bereich mit vorgeschalteter Institutsambulanz, der die
ambulante Unter- und Fehlversorgung in der Psychiatrie/Psychotherapie ausgleichen
soll und eine fachlich geleitete Steuerungsfunktion übernimmt.
Bei den IV-Verträgen in der somatischen Medizin geht es neben effektiveren Behandlungsketten
für die Patienten und der Gewinnung einer neuen Klientel in der Regel um eine bessere
Konkurrenzstellung gegenüber anderen Anbietern. Dieser Aspekt könnte in der Psychiatrie
im ambulanten Bereich und unter Umständen auch für konkurrierende stationäre Anbieter
in vergleichsweise gut ausgestatteten Versorgungsregionen eine Rolle spielen. Die
einzelnen Krankenkassen möchten ihre Mitglieder mittels IV-Verträgen gezielt ansprechen
und werben. Dies setzt ein abwägendes Urteil und eine Form der Patientensouveränität
seitens der Versicherten voraus, die in diesem Bereich aller Erfahrung nach nur zum
Teil gegeben ist. Es werden sich nur wenig interessierte psychisch Kranke finden,
die sich bei der jeweiligen Krankenkasse in den entsprechenden IV-Vertrag „einschreiben”
und es bedürfte dazu eines höheren finanziellen Anreizes, als lediglich die Einsparung
der Praxisgebühr von 10,- €/Quartal anzubieten, wie dies in einigen IV-Verträgen der
Fall ist. Ein Teil der GKV-Versicherten ist von der integrierten Versorgung ausgeschlossen,
weil er nicht zu einer der für den Wettbewerb der Kassen relevanten Mitgliedergruppen
gehört. In diesem Zusammenhang müssen auch Einwände von Betroffenen-Verbänden ernst
genommen werden, die etwa Einschränkungen bei der freien Arztwahl und eine einseitige
Reduzierung der Versorgung auf die medikalisierte Behandlung befürchten.
Für die Kernklientel der pflichtversorgenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken
verläuft die wesentliche Sektorgrenze jedoch nicht im GKV-Bereich, sondern zwischen
dem GKV-Bereich und den SGB-IX-, -XI- und -XII-Bereichen. Vernetzungen zwischen diesen
Bereichen im Sinne von Behandlungs- und Betreuungspfaden brächten wirkliche Verbesserungen
für die Betroffenen. Gemeindepsychiatrischer Verbund (GPV)-Verträge und Hilfeplankonferenzen
sind hier Erfolg versprechendere und in vielen Regionen bereits realisierte Ansätze
- dort sind in der Regel auch die komplementären GKV-Bereiche wie psychiatrische Behandlungspflege
und Soziotherapie integriert - sofern sie bisher realisiert wurden. Die bisherigen
o. g. Beispiele integrierter Versorgung im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich
stellen gemessen an ihrem Anspruch also eher einen Rückschritt hinter das Ergebnis
einer 30-jährigen Psychiatriereform dar und arbeiten diesem (selbst dynamischen) Prozess
gemeindenaher Versorgungsnetzwerke eher entgegen. Richtungweisende Merkmale weisen
lediglich jene (wenigen) Verträge auf, die einen fachübergreifenden Ansatz zur Anwendung
bringen.
„Integrierte Versorgung” als „sektorübergreifende” Versorgung im psychiatrischen/psychotherapeutischen/psychosomatischen
Bereich hieße mit Blick auf die genannte Kernklientel der pflichtversorgenden Kliniken,
die GKV-Fixierung zu überwinden und einer anderen Logik zu folgen: die tendenzielle
Aufhebung der Finanzierungslogik des „belegten Bettes” bzw. die Anpassung des Behandlungsbedarfs
in stationären, teilstationären und ambulanten Settings intermittierend je nach in
der Regel fluktuierendem Bedarf des einzelnen Patienten. Bei aller Kritik sind Ansätze,
die Leitlinienorientierung und eine bessere Behandlungsstrukturierung umsetzen, aus
Patientensicht immer ein Fortschritt. Vertraglich fixierte Kooperationen über die
Schwellen von Fachbereichen und Sektorgrenzen hinweg können in diesem Rahmen zweifellos
auf vorhandene Versorgungsmängel reagieren. Sie sollten aber nicht als politisches
Feigenblatt für weiterhin bestehende Strukturfehler des nach wie vor fragmentierten
Versorgungssystems missbraucht werden.
Es bleibt Fakt, dass die Integrierte Versorgung ökonomisch gesehen zulasten der Psychiatrie
geht: Dem psychiatrischen Versorgungssystem wird aktuell mehr Budget abgezogen als
über IV-Verträge zurückfließt. Um diese fragwürdige Quersubventionierung zu beenden,
ist eine Abkoppelung der IV-Verträge von den IV-Verträgen im somatischen Bereich aus
unserer Sicht ein nun notwendiger, unabdingbarer Entwicklungsschritt. Korrekturbedürftig
wäre ebenso, dass die Krankenkassen verpflichtet werden, Inhalte und Qualität der
IV-Verträge öffentlich zu machen, ebenso die verwendeten Finanzmittel.
Kontra
Es kann keine Rede davon sein, dass Integrierte Versorgung in der Psychiatrie gescheitert
wäre. Im Gegenteil.
Vorgeschichte der IV
Gesundheitspolitiker aller Parteien hatten schon nach einem Gutachten des Sachverständigenrates
zu Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit im Jahre 2002 Integrierte Versorgungsformen
als das ideale Mittel für eine zielgerechte Verwendung der bekannten Ressourcen im
Gesundheitssystem angesehen. Sie erhofften sich neben einer optimierten Behandlung
auch Einsparmöglichkeiten durch bessere Definitionen der Schnittstellen. Jedoch erst
durch finanzielle Anreize in Höhe von 1 % der Gesamtvergütung kam es ab 2005 zu Bewegung
in der gesundheitspolitischen Versorgungslandschaft, und es entstanden Integrierte
Versorgungsmodelle. Ziel der Politik ist die Überwindung tradierter sektoraler Budgetierungen.
Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf DRG sowie die geplante Umstellung der
vertragsärztlichen Honorierung auf morbiditätsorientierte Regelleistungsvolumina sind
in diesem Zusammenhang wesentliche Eckpfeiler des Konzeptes.
Startphase der IV
Bemerkenswert ist, dass zu Beginn vor allem die Kostenträger mit der Vielzahl der
eingereichten und vorgeschlagenen IV-Projekte augenscheinlich im Hinblick auf Kalkulation
und Management überfordert waren. Darüber hinaus wurden die Projekte zunächst mit
der apodiktischen Forderung Kostenersparnisse zu realisieren überfordert. Diese einseitige
Betrachtungsweise führte in der Startphase zur Vernachlässigung von IV-Projekten ausgerechnet
in Indikationen mit ausgewiesener Unterversorgung, wie beispielsweise in der Demenzversorgung
oder in anderen psychiatrischen Indikationen. Darüber hinaus vermochten weder Kostenträger
noch Gesundheitspolitiker lobbyistischen Versuchungen und Versprechungen zu widerstehen
und stellten - mit Unterstützung des Gesundheitsministeriums - Integrierte Versorgung
unter das Postulat der Hausarztzentrierung. Der daraus hervorgegangene Vertrag zwischen
Hausarztverband und Barmer Ersatzkasse ist exemplarisch für einen Vertrag, der jegliche
Zielvorgaben Integrierter Versorgung verfehlt.
Neben diesen eher kostenorientierten Projekten wie z. B. auch Verträgen zur Endoprothetik
rücken jetzt zunehmend IV-Projekte mit ausgewiesener Qualitätsorientierung in den
Vordergrund.
Aktuelle Entwicklung der IV
Als Beispiel kann das Integrierte Versorgungsmodell zur Versorgung depressiver Patienten
dienen, welches als bundesweiter Rahmenvertrag zwischen den neuropsychiatrischen Berufsverbänden
BVDN und BVDP mit der Techniker Krankenkasse abgeschlossen wurde und mittlerweile
in vielen Regionen gestartet ist. Parallel wurde ein gleichlautender Vertrag mit der
AOK Nordrhein geschlossen. Dieses IV-Modell wurde vor rund zwei Jahren in Aachen gestartet.
Sowohl im Technikermodell als auch im AOK-Vertrag ist mittlerweile eine Indikationserweiterung
im Hinblick auf Versorgung von Patienten mit Psychosen vorgesehen. Professionelle
Steuerung der Patienten im Netz, welches hausärztliche und fachärztliche ambulante
und stationäre Versorgung integriert (unter Einbeziehung psychotherapeutischer und
psychoedukativer Verfahren), zielorientiertes Case-Management, exakte Dokumentation
sowie die Darstellung belastbarer Kennzahlen im Qualitätsmanagement machen es möglich,
Patientengruppen mit unterschiedlichem Schweregrad der Erkrankung gezielt zu behandeln
und definierte Zielgrößen zu erreichen, wie z. B. Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitszeiten
oder Absenkung der stationären Verweildauer. Dies gelingt mit flexiblem Ressourcenansatz
innerhalb des Netzes. Mit anderen Worten: ausschließlich der Schweregrad der Erkrankung
des Patienten steuert die Mittelverteilung im Netz.
Weitere Verträge wurden mit Unterstützung der Berufsverbände in Nordrhein beispielsweise
mit der DAK abgeschlossen, und zwar ein indikationsübergreifender Vertrag mit dem
Ziel stationärer Einweisungen zu verhindern. Weitere Verträge sind auch in Berlin
- ebenfalls indikationsübergreifend, aber auch in Niedersachsen, mit der DAK und anderen
Kassen abgeschlossen worden. Die Homepage der DGPPN zählt aktuell 31 integrierte Versorgungsverträge
in psychiatrischen Indikationen auf.
Aus Fehlern lernen: Integrierte Versorgung muss auch in der Regelversorgung problemlos
durchführbar sein. Viele Dokumentationssysteme waren in der Startphase zu ambitioniert
und umfangreich. Inzwischen wurden die Dokumentationen gestrafft und vereinheitlicht.
Fazit
Mittlerweile werden auf der Basis der beschriebenen Projekte zukunftsweisende IV-Strukturen
in diversen psychiatrischen Indikationen entwickelt, die alle gleichen Regeln und
Dokumentationssystemen folgen. Die wesentlichen Eckpfeiler sind:
-
einfache Leistungsbeschreibung durch Basis- und Sonderkomplexe,
-
Psychoedukation für Patienten und Angehörige im Sinne curriculär strukturierter Informationsveranstaltungen
mit dem Ziel eines höheren Patienten-Empowerment durch verbesserten Informationsfluss
und Förderung der Eigeninitiative und Eigenverantwortlichkeit,
-
einheitliche Struktur- und Prozessqualität sowie Evaluation der Ergebnisqualität sowie
-
schlanke Administration.
Nicht nur das Interesse der Kostenträger zeigt dabei, dass Integrierte Versorgung
in der Psychiatrie gut aufgestellt ist.
