Unfallchirurgie bei Jugendlichen - Operative Versorgung der vorderen Kreuzbandverletzung bei Heranwachsenden

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Wir sehen eine ansteigende Inzidenz der vorderen Kreuzbandruptur bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Hier stellt sich die Frage der zeitgerechten operativen Versorgung bei Patienten mit noch offenen Wachstumsfugen.

Die distale und proximale tibiale Wachstumsfuge haben einen entscheidenden Einfluss auf das Längenwachstum der unteren Extremität. Dies dürfte der Grund sein, weshalb diese in vielen Fällen verzögert therapiert werden.

Bleiben die Patienten nach vorderer Kreuzbandruptur mit fehlendem Kniestabilisator sportlich aktiv, werden häufig zusätzliche Meniskus- und Knorpelverletzungen festgestellt. Deswegen haben wir uns zu einem konsequent operativen Vorgehen entschlossen.

Operative Versorgung: Methode der Wahl

Die Versorgung erfolgt nahezu identisch dem "Erwachsenen-Verfahren" in einer single-bundle Technik. Das vordere Kreuzband wird mittels eines 4fach-Hamstring-Grafts in einer transepiphyseren Technik an exakter anatomischer Insertion ersetzt. An typischer Stelle des tibialen Ansatzes erfolgt über eine 60° Zielgerät die Anlage des tibialen Kanals. Auf die Verwendung von Dilatatoren wird verzichtet. Der femorale Kanal liegt wie üblich direkt an der dorsalen Notchkante. Die Fixation erfolgt streng extrakortikal um einen vorzeitigen Verschluss der Wachstumsfuge zu vermeiden.

Abb. 1 re. Knie ap/seitlich im Stand, 5 Jahre Follow-up, entsprechend in die Länge gewachsener femoraler Kanal, keine Achsabweichung, femoral Endobutton, tibial Suture washer (Fa. Smith & Nephew)

"Keine Verletzung der Wachstumsfuge"

Auf eine Verletzung der Epiphysenfugen mit konsekutiver Wachstumsstörung wurde ein großes Augenmerk gelegt. Bei keinem unserer Patienten (54 im Durchschnitt 13,2 Jahre alte Jugendliche; Nachuntersuchung nach durchschnittlich 3,2 Jahren) konnte ein signifikanter Beinlängenunterschied von mindestens 1cm diagnostiziert werden. Selbst bei einem Längenwachstum von über 20 cm zwischen Operation und Nachkontrolle konnte keine Achsabweichung bzw. Längenunterschied gemessen werden.

Fazit

Abwartendes Verhalten und das Propagieren der Stabilisation der Instabilität mit reiner Muskelkraft hat sich in Studien als nicht viel versprechend herausgestellt. Die Folgeschäden durch Meniskusverletzung führen zur weiteren Schwächung der Kniestabilisatoren. Der frühzeitige Knorpelschaden beendet oft eine erst beginnende sportliche Karriere. Bei entsprechend schonender Operation sehen wir das beschriebene Vorgehen als die Methode der Wahl bei jungen Patienten mit vorderer Kreuzbandverletzung an. Es muss berücksichtigt werden, dass die Insuffizienzrate bei Kindern und Jugendlichen höher ist als bei Erwachsenen. Dies liegt möglicherweise mit einem operationsnahen Wachstumsschub zusammen.

Literatur beim Verfasser

Dr. med. Axel Marx

Dr. med. Andree Ellermann

Arcus Sportklinik Pforzheim