Entgeltverhandlungen mit den Kostenträgern - Von der Kostendiskussion zur Leistungsverhandlung?

Mit der Einführung der DRGs, der "diagnosis related groups", hat der Gesetzgeber vor drei Jahren die Weichen gestellt und es hat sich für die Krankenhäuser viel verändert - positiv wie negativ. Dies fängt bei der nach wie vor starken Regulierung der Krankenhausfinanzierung an und reicht bis hin zum Wunsch nach der prospektiven und damit möglichst planbaren Verhandlung des Budgets. Bis zum Jahr 2009 soll die Einführung des neuen Abrechnungssystems endgültig abgeschlossen sein und der Rechtsrahmen endgültig feststehen. Wie die Krankenhausfinanzierung dann aussehen wird, steht allerdings noch in den Sternen.

Die Einführung der DRGs ("diagnosis related groups") stellte die Finanzierung der Krankenhäuser ab dem Jahr 2004 auf eine neue Grundlage. Heute orientiert sich die Vergütung nicht mehr an tagesgleichen Pflegesätzen sondern an Fallpauschalen, die sich an der Schwere der Haupt- und Nebenerkrankungen orientieren. In der sogenannten Konvergenzphase werden die krankenhausindividuellen Basisfallwerte an einen landeseinheitlichen Basisfallwert herangeführt.

Darüber hinaus hat der Gesetzgeber die Deckelung der individuellen Krankenhausbudgets aufgehoben. Bis zum Jahr 2004 durften die Budgets der Krankenhäuser in nur sehr wenigen Ausnahmen stärker ansteigen als die Einnahmen der Gesetzlichen Krankenkassen (Maßgabe der Beitragssatzstabilität). Mit der Aufhebung des "individuellen Deckels" der Krankenhausbudgets haben die Krankenhäuser nun das Recht, ihre tatsächlichen Leistungen in das Krankenhausbudget "hineinzuverhandeln". Die Vorgabe der Beitragssatzstabilität wurde von den krankenhausindividuellen Budgets auf die Ebene des Punktwertes (Landesbasisfallwert) verschoben. Den Rahmen für die Leistungserbringung im einzelnen Krankenhaus bildet weiterhin die Krankenhausplanung der jeweiligen Bundesländer.

Regulierung im Krankenhausbereich

Die gesundheitspolitische Diskussion wird meist über die Forderung nach mehr Wettbewerb geführt. Tatsächlich ist aber gerade der Bereich der Krankenhausfinanzierung nach wie vor stark reguliert und schränkt den Wettbewerb ein. So legen die Planungsbehörden der Bundesländer im Rahmen der Krankenhausplanung beispielsweise fest, welche Leistungsbereiche ein Krankenhaus erbringen darf und muss (Versorgungsauftrag). Nur in diesem zum Teil eher weit gesteckten Rahmen kann sich eine Konkurrenzsituation zwischen den Kliniken entwickeln.

Im Rahmen der Entgeltverhandlungen haben die Vertragsparteien lediglich in dem durch die Landesbehörde festgeschriebenen Versorgungsauftrag einen Verhandlungsspielraum. Eine Ausweitung bzw. Einengung des Versorgungsauftrages ist im Rahmen der Entgeltverhandlung nicht zulässig, auch wenn sich Krankenkassen und Krankenhausträger einig sind.

Sind die Leistungen durch DRGs vergleichbar?

Ein wichtiges mit der Einführung der DRGs verbundenes Ziel ist es, eine Vergleichbarkeit in der Leistungserbringung zu erhalten. Innerhalb der Entgeltverhandlung wird die voraussichtliche Leistungsstruktur eines Krankenhauses durch eine Auflistung der DRGs festgehalten. Diese Auflistungen lassen sich für mehrere Kliniken gut miteinander vergleichen.

Bei genauerer Betrachtung fällt jedoch auf, dass auch zum Teil nicht vergleichbare Leistungen in der gleichen Fallpauschale abgebildet werden. Im Rahmen der jährlichen Kalkulation der DRG-Kataloge werden neben medizinischer Homogenität auch Homogenitäten in der Kostenstruktur abgebildet. So werden Leistungen mit einer statistisch homogenen Kostenstruktur in gleichen DRGs zusammengefasst, obwohl die dahinter stehenden Leistungen voneinander abweichen.

Leistungsveränderungen zu planbaren Preisen

Durch die geänderte gesetzliche Regelung im Krankenhausentgeltgesetz können Krankenhäuser ihre Leistungen mit planbaren Erlösen kalkulieren. Im Gegenzug haben die Kostenträger jedoch auch die Möglichkeit, bei Leistungsrückgängen das Budget abzusenken. Unter dem Aspekt, dass das Geld den Leistungen folgen soll, wirken sich Leistungsschwankungen deutlich stärker aus als noch bis zum Jahr 2004.

Diese Erlösschwankungen treten jedoch auch bei Veränderungen in der Bewertung der Leistungen auf, die das einzelne Krankenhaus nicht beeinflussen kann. Durch die jährliche Neukalkulation der DRGs und der dazugehörigen Relativgewichte entstehen Bewertungsunterschiede von bis zu 6 % - sowohl im positiven als auch im negativen Sinne. Wenn die Erlössituation eines Krankenhauses solchen jährlichen Schwankungen ausgesetzt ist, kommen auf die Krankenhäuser mit einer stark negativen Bewertungsveränderung erhebliche Herausforderungen zu.

Individuelle Kalkulation für nicht kalkulierte Leistungen

Bei der Einführung der DRGs wurde als Ziel formuliert, dass alle Krankenhausleistungen (bis auf die der Psychiatrie) über bis zu maximal 800 Fallpauschalen abgebildet werden. Im DRG-Katalog des Jahres 2007 befinden sich jedoch bereits über 1 000 DRGs. Neben den mit Relativgewichten bewerteten DRGs und Zusatzentgelten wächst von Jahr zu Jahr auch die Anzahl der nicht kalkulierbaren Leistungen.

Das hat zwei Gründe. Es gibt Leistungen, die in Deutschland in einer so geringen Anzahl erbracht werden, dass eine statistische Gruppierung von Leistungs- und Kostengewichten nicht möglich ist. Außerdem ist eine Kalkulation von medizinisch neuen Leistungen sehr schwierig. Die Kliniken erbringen neue Leistungen noch wenig standardisiert, bei der Aufarbeitung der Leistungs- und Kostendaten entsteht daher eine große Streuung.

Bei den nicht kalkulierten bzw. nicht bewerteten Leistungen müssen die Vertragsparteien in der individuellen Entgeltverhandlung Preise anhand der Kosten der einzelnen Klinik verhandeln. Da die einzelnen Verhandlungsergebnisse den Mitarbeitern der Krankenkassen zur Verfügung stehen, versuchen diese durch Vergleiche ein einheitliches Preisgefüge zu erzielen. So werden Leistungen, für die das Institut für Entgeltkalkulation (InEK) keine Kalkulation durchführen konnte, letztendlich in ihrer Vergütung immer weiter harmonisiert. Schaffen es die Kostenträger hier, durch die Orientierung am unteren Preisgefüge die Durchschnittsvergütung der individuell zu verhandelnden Entgelte zu drücken, drohen für die Kliniken defizitäre Leistungsbereiche.

Foto: AOK-Mediendienst

Abkehr von der prospektiven Verhandlung

Ein wesendlicher Grundsatz der Entgeltverhandlungen der letzten Jahre ist die Verhandlung der Entgelte im Voraus (sogenannte prospektive Verhandlung). Schon bei der Vergütung durch Tagessätze vor dem Jahr 2004 war dieser Grundsatz gesetzlich festgeschrieben und wurde von den meisten Kliniken praktiziert. Die Einführung der DRGs hat dies grundlegend geändert. Zwar sieht das Gesetz weiter die prospektive Verhandlung vor, die Realität ist jedoch inzwischen anders: Nur selten hat ein Krankenhaus das Budget für das kommende Jahr schon am Ende des vorausgehenden Jahres mit den Kostenträgern verhandelt.

Dies hat zwei Gründe: Zum einen muss der Landesbasisfallwert bekannt sein, dieser ist aber meist erst gegen April des laufenden Jahres auf Landesebene abgestimmt. Zum anderen gewöhnen sich die Kliniken daran, genau die Leistungen mit den Kostenträgern budgettechnisch abzustimmen, die sie tatsächlich erbringen oder erbracht haben. Diese mittlerweile geübte Praxis hat die bayerische Landesregierung für das Jahr 2007 gestoppt. Denn die jeweilige Landesregierung muss die verhandelten Budgets genehmigen, weshalb die Genehmigung eines Budgets durchaus verweigert werden kann, wenn das Verhandlungsergebnis nicht den rechtlichen Grundlagen entspricht.

Da das Gesetz eine Sanktion für Krankenhäuser vorsieht, die sich nicht an den Grundsatz der frühen Verhandlung halten, hat die Bayerische Genehmigungsbehörde für das Jahr 2007 angekündigt, bei zu später Verhandlung des Krankenhausbudgets die Genehmigung zu verweigern. Allein durch diese Ankündigung werden die Verhandlungen zumindest in Bayern im Jahr 2007 wieder deutlich früher geführt.

Neues Krankenhausentgeltgesetz ab 2009

Bis zum Jahr 2009 soll die Einführung des neuen Abrechnungssystems nach DRG abgeschlossen sein. Die individuellen Basisfallwerte der einzelnen Kliniken sind auf das Landesniveau angepasst. Mit dem Auslaufen der Konvergenzphase am 31.12.2008 soll der bestehende Rechtsrahmen für das DRG-Vergütungssystem der Krankenhäuser feststehen. Dann werden innerhalb eines Bundeslandes für gleiche Leistungen auch einheitliche Entgelte gezahlt.

Allerdings wird für die Zeit nach dem Jahr 2009 bald ein neues Gesetz bzw. eine Anpassung des Krankenhausentgeltgesetzes folgen müssen. Bereits im vergangenen März hat sich eine Sonder-Gesundheitskonferenz mit der Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems beschäftigt. Dort ist beschlossen worden, dass die Gewährleistung der Krankenhausversorgung weiterhin staatliche Aufgabe ist, der Preiswettbewerb gesicherte Qualitätskriterien voraussetzt (die bisher noch nicht ausreichend vorliegen) und die Investitionsentscheidungen stärker an betriebswirtschaftlichen Erfordernissen ausgerichtet werden sollen.

Da diese Eckpunkte nur die bereits festgeschriebene Grundausrichtung fortschreiben, ist bis heute nicht klar, wie die Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 tatsächlich aussehen wird. Wird es Parallelen geben zur Vergütung der ärztlichen Leistung im ambulanten Bereich mit stetig fallenden Eurowerten pro Leistungspunkt? Können Krankenhäuser in Zukunft mit einzelnen Krankenkassen Einzelverträge abschließen? Werden besondere Änderungen ausbleiben? Oder werden die nun auf das Landesniveau angepassten Budgets der Kliniken per Budgetierung wieder "gedeckelt" und wir alle warten bis zur nächsten Gesundheitsreform wieder auf den schon seit Langem notwendigen "großen Wurf"? Wir wissen es nicht!