Pro
Adoleszenz bezeichnet den Übergang zwischen Pubertät und Erwachsenenleben mit vielen
basalen Entwicklungsaufgaben hinsichtlich einer stabilen Identitätsbildung, Verselbstständigung
und Gestalten eines eigenen sozialen Raumes jenseits der Herkunftsfamilie. Diese Aufgaben
sind in der Regel nicht mit der formalen Volljährigkeit des 18. Geburtstags abgeschlossen,
sondern benötigen oft bis etwa Mitte 20.
Jugendliche und junge Erwachsene, die früh psychiatrisch ersterkranken bzw. klinisch
behandlungsbedürftige Symptome zeigen und in biografische Sackgassen geraten, haben
oft die üblichen Entwicklungsschritte gesunder Gleichaltriger nicht oder nur unzureichend
vollziehen können. Sie sind auch bei formaler Volljährigkeit was persönliche Reife
und Selbstständigkeit angeht oft um Jahre verzögert und eigentlich psychisch „jünger”
und können auf weniger Kompetenzen zurückgreifen. Dies ist auch dadurch bedingt, dass
häufig jahrelanger sozialer Rückzug und Isolation nur wenig altersspezifische Erfahrungen
und Reibungsphasen ermöglicht haben.
Insbesondere ist hier an Jugendliche mit juvenilen Psychosen, Angst- und Zwangserkrankungen,
Essstörungen sowie beginnenden Persönlichkeitsstörungen zu denken. Depressive Syndrome
treten in dieser Altersgruppe meist sekundär auf.
Oft haben die Patienten keinen Schulabschluss, keine Berufsausbildung oder Arbeit
sowie kein tragendes Netz gefestigter sozialer Beziehungen. Hinsichtlich Impulskontrolle,
emotionaler Regulation und dem Bilden von Handlungsentwürfen entsprechen diese Patienten
oft 13 – 16-jährigen Jugendlichen, können nicht an Strukturen der Erwachsenenpsychiatrie
anknüpfen und diese sinnvoll nutzen.
Die gängige Praxis, Patienten mit ihrem 18. Geburtstag in erwachsenenpsychiatrischen
Abteilungen zu behandeln, ja teilweise in diese zu verlegen, wird der Situation inhaltlich
und im Hinblick auf einen optimalen Behandlungserfolg oft nicht gerecht.
Anstatt zur notwendigen Verselbstständigung und Progression kommt es oft zu eher regressiven
Entwicklungen. Einerseits wird der Patient/die Patientin leicht zum versorgten Nesthäkchen
durch teilweise wesentlich ältere Mitpatienten und übernimmt ungünstige, dysfunktionale
Verhaltensweisen oft chronisch kranker Erwachsener mit sekundärer Identitätsbildung
durch die Krankheit. Oder aber der Jugendliche geht in Vereinsamung und Widerstand
und produziert eine Menge pädagogischer Probleme, denen erwachsenenpsychiatrische
Behandlungsteams oft überfordert gegenüberstehen. Immer wieder wenden sich bei diesem
Klientel erwachsenenpsychiatrische Kliniken an uns mit der Bitte um Verlegung der
Jugendlichen oder jungen Erwachsenen, da ein spezifisches adoleszenzpsychiatrisches
und therapeutisch-pädagogisches Setting erforderlich ist.
In den letzten Jahren ist zu der Problematik der Reifungsverzögerung durch frühe Erkrankung
noch ein weiteres pädagogisch-psychosoziales Problemfeld hinzugetreten. Die Kinder-
und Jugendpsychiatrie unterscheidet über- und untersozialisierte Jugendliche. Übersozialisierte
Jugendliche zeigen eine hohe Anpassungsbereitschaft und -fähigkeit im Sinne der sozialen
Erwünschtheit, oft um den Preis eines weitgehenden Verzichts auf individuelle Entwicklung.
Im Gegensatz dazu sind wir in den letzten Jahren auch in der Psychiatrie mit einem
immer größer werdenden Anteil sogenannter untersozialisierter Jugendlicher konfrontiert,
dies interessanterweise unabhängig von der sozialen Schichtzugehörigkeit. Wichtige
soziale Fähigkeiten für das Gestalten förderlicher Beziehungen und Übernahme von Aufgaben
und Arbeiten in der Gemeinschaft sind kaum oder nur rudimentär entwickelt. Dazu gehören
Fähigkeiten wie Empathie, Respekt und Verbindlichkeit, Entwicklung und Motivation
zu mittel- und langfristigen Zielen, Frustrationstoleranz, aktive Konfliktfähigkeit,
die Fähigkeiten, um etwas bitten zu können und sich zu entschuldigen, Verantwortungsübernahme,
Introspektionsfähigkeit und Korrekturfähigkeit.
Bei unzureichender Ausbildung dieser Fähigkeiten kommt es bei notwendigen Entwicklungs-
und Verselbstständigungsaufgaben häufig entweder zu impulsiv-externalisierenden Verhaltensweisen
oder zu passiv-vermeidendem Rückzug.
Bei ersterem Handlungsmuster sehen wir Jugendliche und junge Erwachsene, die häufig
unrealistisch ansprüchlich und fordernd auftreten, zu impulsivem und grenzüberschreitendem
Verhalten neigen, Verantwortung fast ausschließlich anderen zuschreiben, selbst mit
Kritik gar nicht umgehen können und keinesfalls bereit sind, Schwierigkeiten auszuhalten.
Sie pflegen Kontakte zu ähnlich strukturierten anderen Jugendlichen, die sie in ihrer
Haltung bestärken, kommen aber mit Erwachsenen und ihren Anforderungen und Grenzen
meist kaum zurecht.
Im Gegensatz dazu neigen passiv-vermeidende junge Patienten zu Rückzug und Isolation,
scheuen direkte Kontakte und Konfrontation, lassen unbequeme und unangenehme Dinge
gern von ihren Eltern oder anderen erwachsenen Bezugspersonen erledigen. Mit diesen
kommen sie scheinbar recht gut zurecht, isolieren sich aber von Gleichaltrigen, mit
denen sie oft Ausgrenzungs- oder nach ihrer Diktion „Mobbing”-Erfahrungen haben.
Obwohl bei den meisten eine tiefe Sehnsucht nach tragfähigen Beziehungen besteht,
neigen beide Gruppen in ihrem eigenen Verhalten eher zu Unverbindlichkeit in Absprachen
und mitmenschlichen Kontakten und tendieren manchmal dazu, die Beziehungspartner im
Sinne kurzfristiger Wünsche und Affekte zu funktionalisieren. Dies geschieht meistens
vor dem Hintergrund eigener, wenig haltgebender Beziehungserfahrungen. Zum Entwickeln
eines individuell befriedigenden und anregenden Lebensstils im Erwachsenenalter gehören
auch eigenständig entwickelte Interessen und Freizeitgestaltung. Entsprechende Aktivitäten
wirken auch deutlich antidepressiv und sozialer Isolation entgegen. Im Laufe der letzten
15 Jahre ist in der psychiatrischen Behandlung Jugendlicher und junger Erwachsener
ein deutlicher Rückgang von Eigeninitiativkräften zu beobachten in einer Entwicklungsphase,
in der sie biografisch angelegt eigentlich besonders vital sein müssten.
Außerhalb von festgelegten Zeiten für Schule und Ausbildung (wenn die Pat. dort noch
hingehen) sehen wir eher passives Verhalten entweder in konsumierenden oder Rückzugstendenzen.
Außerhalb von Shoppen, Kino, Fernsehen, Internet, Flucht in Scheinwelten und passivem
Rückzug mit viel Schlafen und schnell aufgehobener Tagesstruktur sehen sich viele
erst mal mit viel Leere und Langeweile konfrontiert. Es gibt weniges, was die Seele
wirklich erwärmt und auch zum persönlich immer mehr bereichernden Interesse und Austausch
mit der Welt beiträgt.
So brauchen die jungen Erwachsenen während der stationären Behandlung insbesondere
an Abenden und Wochenenden viel Anregung und unterstützende Detailplanung seitens
der Mitarbeiter, um in diesen Bereichen neue, oft erst mühsame, dann aber doch anregende
und bereichernde Erfahrungen machen zu können.
Bei wenig ausgebildeten Fähigkeiten zum Überblick über mittel- und langfristige Konsequenzen
und hohem Affektdruck, Wünsche unmittelbar zu befriedigen, unterscheiden sich viele
Jugendliche und junge Erwachsene oft kaum von Kindern. Leider sind mit formal eingetretener
Geschäftsfähigkeit die finanziellen Folgen in Form hoher Schulden schon in jungem
Alter erheblich, meist durch nicht bezahlbare Handyrechnungen oder Versandkäufe. Viele
junge Erwachsene haben in dramatischer Weise noch nicht gelernt, mit Geld umzugehen.
Dies ist keine kritisierende Abrechnung mit der Generation heutiger Jugendlicher und
junger Erwachsener, mit denen sich die Autorin sehr verbunden fühlt. Es ist vielmehr
eine Schilderung von täglich erlebbarem Problemverhalten aufgrund von unzureichend
ausgebildeten sozialen Fähigkeiten, mit dem nicht nur die oft unglücklichen jungen
Menschen selbst, ihre Familien, Schule und Ausbildungseinrichtungen konfrontiert sind,
sondern im Falle von Erkrankung oder ausgeprägterer Störungen eben auch die Psychiatrie.
Diese Sozialisierungsdefizite spielen für viele Krankheits- und Störungsbilder bei
Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine bedeutsame mitverursachende und/oder komplizierende
Rolle, ähnlich wie das Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie.
Sie führen auch oft zum Scheitern oder zur vorzeitigen Beendigung von stationären
Behandlungen, entweder aus Frustration und dem Gefühl des Unverstandenseins seitens
des Patienten oder aus grenzziehenden, disziplinarischen Gründen seitens des Behandlungsteams
etwa bei häufigen Regelverletzungen oder vermeintlich mangelnder Motivation des Patienten.
In der nächsten, absehbaren Krise ist er aber wieder da und so kommt es zu unbefriedigenden
und chronifizierenden „Drehtür”-Entwicklungen. Vor diesem Hintergrund ist für etliche
junge Patienten bis ca. 24 Jahre eine milieutherapeutische Behandlung mit der altersadäquaten
Lernerfahrung innerhalb der Peergroup zum Entwickeln nötiger psychosozialer Basisfähigkeiten
sinnvoll und effektiv. Pädagogische und psychotherapeutische Anteile sind dabei sorgfältig
aufeinander abzustimmen und benötigen auch im Jugendbereich erfahrene sozialpädagogische
Mitarbeiter. Eine spezifische Behandlung in diesen biografisch weichenstellenden Jahren
begünstigt die Prognose der Patienten entscheidend und kann einer Chronifizierung
nachhaltig entgegenwirken.
Kontra
Das Adoleszentenalter ist unscharf und – auch kulturell – variabel definiert: die
WHO versteht darunter die Zeit der zweiten Lebensdekade, abweichend davon werden in
den USA oder in Deutschland jeweils verschiedene Zeiträume definiert [1]. Die normale psychische Entwicklung in diesem Altersabschnitt ist hochvariabel [2]. In kaum einem Altersabschnitt ist der Entwicklungsstand von Jahr zu Jahr, wie auch
bei gleichem Alter interindividuell und geschlechtsbedingt so unterschiedlich. In
diesen Zeitraum fallen essenzielle Entscheidungen, etwa die Ausbildungs-/Berufswahl,
Beginn der sexuellen Aktivität etc. Psychische Störungen mit ihren Auswirkungen auf
das psychosoziale Funktionsniveau haben somit einen starken Einfluss auf diese Entwicklungsschritte.
Welche Vorteile hätte eine eigene Disziplin einer Adoleszentenpsychiatrie für die
Diagnostik und Behandlung und wo haben vorhandene Strukturen Defizite, die nur durch
eine neue Disziplin beseitigt werden könnten? Die Kinder- und Jugendpsychiatrie versorgt
Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr, in Ausnahmefällen, wie etwa bei Patienten mit
chronischen Erkrankungen oder entwicklungsbedingten Besonderheiten auch bis zum 21.
Lebensjahr [3]. Die Psychiatrie schließt sich nahtlos an. Eine Besonderheit der Kinder- und Jugendpsychiatrie
ist die familienzentrierte Arbeitsweise, d. h. die Behandlung schließt, da der Minderjährige
ein (abhängiger) Teil des Familiensystems ist, dieses mit ein. Mit höherem Lebensalter
stellt die Autonomieentwicklung eine entwicklungspsychologische Aufgabe, auch für
psychiatrische Patienten, dar. Hier kann der Übergang zur Psychiatrie, deren Behandlung
stärker auf das Individuum und dessen Autonomie zentriert ist, therapeutisch indiziert
sein. Im Übergang zwischen Jugend- und Erwachsenenalter ist eine Balance zwischen
beiden Ausrichtungen notwendig; dieser Umstand begründet zwar die Ausbildung von kooperativen
Kompetenzen in den bestehenden Disziplinen, aber keine eigene Disziplin. Unter ethischen
Aspekten ergeben sich Probleme, wollte man die Autonomie der psychisch kranken Adoleszenten
durch eine vermehrte Fremdbestimmung oder einen paternalistischen Sonderzustand einschränken,
der die Absolvierung von entwicklungspsychologischen Entwicklungsaufgaben verhindert.
Die Epidemiologie psychischer Erkrankungen zeigt, dass die Hälfte der psychiatrischen
Störungen in der Kindheit und Jugend, drei Viertel bis zur Mitte der dritten Lebensdekade
beginnt, ein Viertel später [4]
[5]. Dies lässt auch epidemiologisch die Frage nach der Sinnhaftigkeit einer weiteren
Diversifizierung stellen: störungsspezifische Therapie- und Gruppenansätze und auch
die (entwicklungsübergreifende) Forschung würden dadurch eher erschwert.
Besonderheiten psychischer Störungen bei frühem Erkrankungsbeginn sind die Einwirkungen
in einer neurobiologisch sehr vulnerablen Phase und die durch die Erkrankung behinderte
Lösung entwicklungsbedingter Aufgaben mit Auswirkungen auf das Funktionsniveau und
Sozialstrukturen. Alterstypische Spezifika der Symptomatik von psychischen Störungen
sind diagnostisch zu berücksichtigen, aber genuin unterschiedliche Syndrome jenseits
der Erkrankungen im Kapitel F9 des ICD-10 sind nicht bekannt. Spezielle kinderpsychiatrische
Störungen, wie bestimmte Angsterkrankungen bei Kindern oder Depressionen bei Minderjährigen,
können eine vom Erwachsenenalter verschiedene Symptomatik zeigen [6]. Diese Erkrankungen, wie auch etwa Störungen des Sozialverhaltens, Substanzkonsum
in der Pubertät o. Ä., werden effizient in der Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt.
Schizophrenien und Abhängigkeitserkrankungen sind je nach Auftretensalter genuine
Störungsbilder für Therapie und Diagnostik in der Psychiatrie bzw. Kinder- und Jugendpsychiatrie.
In der Behandlung müssen Altersspezifika in die Therapieplanung immer einbezogen werden,
selten reichen diese hin für eine grundsätzlich eigene Methode. Beispielsweise bedarf
eine Schizophrenie im Adoleszentenalter im Grundprinzip der gleichen Behandlung wie
im höheren Lebensalter (Medikation, kognitives Training und Psychoedukation), eine
Angsterkrankung sollte altersunabhängig psychotherapeutisch mittels verhaltenstherapeutischer
(Expositions-)Behandlung angegangen werden. Die spezifischen individuellen Inhalte
einer Therapie unterscheiden sich vornehmlich interindividuell. Der essenzielle Unterschied
zwischen Erwachsenen und Kindern und Jugendlichen liegt in der Behandlungsmotivation,
die bei letzteren generell niedriger ist, was mit der Fremdmotivation und Introspektionsfähigkeit
zusammenhängt [7]. Die therapeutische Arbeit am Motivationsaufbau ist ein basaler Baustein kinder-
und jugendpsychiatrischer Behandlung. Spezielle Behandlungsbausteine bei Adoleszenten
wie spezifische Rehabilitations- und Berufsfindungsmaßnahmen, im Rahmen der Psychoedukation
spezielle altersabhängige Themen wie Sexualität und Partnerschaft, Auswirkungen der
Medikation auf die Lebensführung (z. B. Peer-group-Verhalten bei Alkohol- oder Substanzkonsum)
oder die Hinzuziehung der speziellen gesetzlichen Grundlagen sind Aufgaben, die in
den bestehenden Versorgungsstrukturen von Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychiatrie
geleistet werden.
Die Entwicklung einer speziellen Adoleszentenpsychiatrie würde eine Schnittstellenproblematik
eher verstärken, da sich sowohl Abgrenzungsprobleme hin zur Kinder- und Jugendpsychiatrie,
als auch zur Psychiatrie ergäben, mit allen negativen Folgen für Patienten, die im
ungünstigsten Fall drei verschiedene Behandlungssettings innerhalb kürzester Zeit
durchlaufen müssten. Dadurch entstünde eine therapeutische Diskontinuität mit der
Gefahr von Informationsverlust, Behandlungsabbrüchen und mangelnder Konstanz in der
Umfeldarbeit (z. B. Sozialarbeit). In der psychiatrischen und kinder- und jugendpsychiatrischen
Behandlung sind spezielle Therapieinhalte und -formen für Adoleszente notwendig, wozu
es einer stärkeren Vernetzung der Strukturen zwischen beiden Disziplinen bedarf. Zu
fordern ist eine integrierte Versorgung, die Synergien nutzt, etwa die Kompetenzen
der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bereich des SGB VIII oder im Bereich spezifischer
jugendtypischer Krankheitsprobleme, andererseits aber auch die Kompetenzen der Erwachsenenpsychiatrie
hinsichtlich Psychopharmakotherapie oder anderer Therapieformen (EKT, Home-Treatment)
und der Fokussierung auf eine verstärkte Autonomie des Patienten jenseits der Familienstrukturen
[3]. Ansätze dazu bestehen bereits, so gibt es Einheiten für depressive junge Mütter
oder andere Risikogruppen [8]
[9]. Eine solche kooperative Versorgung dürfte dienlicher sein als eine weitere Diversifizierung
in einem sehr inhomogen ausgebildeten Altersabschnitt für den bereits spezielle Versorgungsstrukturen
bestehen. Die Entwicklung altersspezifischer Behandlungsansätze, wie etwa eine spezielle
Psychoedukation oder Gruppentherapien für Adoleszente, ist zweifelsohne auszubauen,
jedoch in einer eng vernetzten Versorgung professioneller zu leisten als in einer
Abspaltung.
