Komplex-regionales Schmerzsyndrom (CRPS, M. Sudeck) - Verhindert Vitamin C die Ausbildung eines CRPS nach Frakturen des distalen Radius?

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Can Vitamin C Prevent Complex Regional Pain Syndrome in Patients with Wrist Fractures? A Randomized, Controlled, Multicenter Dose-Response Study. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1424-31

Einleitung

Das Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) früher bekannt als Reflexdystrophie ähnelt pathophysiologisch einem "systemic inflammatory response syndrome". Der klinische Fokus liegt in der Prävention und der symptomatischen Therapie. Es können Parallelen gezogen werden zwischen einer Verbrennungsverletzung, die eine Kaskade inflammatorischer Mediatoren aktiviert, mit konsekutiver massiver Entzündungsreaktion und Mikroangiopathie. Die für Verbrennungspatienten und CRPS-Patienten angenommene vaskuläre Leckage ist durch Sauerstoffradikale bedingt. Diese können durch Vitamin C wirksam behandelt werden. Es liegen gesicherte Kenntnisse vor, dass Vitamin C bei Verbrennungspatienten die Überlebensrate verbessert und die respiratorische Dysfunktion sowie Ödembildung reduziert. In randomisierten Studien konnte die Wirkung mit einer Dosis von 500 mg / d bei CRPS-Patienten verifiziert werden. Das Ziel dieser Studie war es, durch eine Dosis-Wirkungsanalyse bei Patienten mit distaler Radiusfraktur die bisher gewonnenen Erkenntnisse zu untermauern und eine Empfehlung zur zukünftigen präventiven Vitamin C-Therapie zu erarbeiten.

Material und Methoden

Im Rahmen einer prospektiv randomisierten Doppelblindstudie wurden insgesamt 2 137 Patienten mit distaler Radiusfraktur in 3 Zentren in den Niederlanden innerhalb von 3 Jahren aufgenommen. Davon willigten 416 Patienten mit 427 Frakturen (54 % extraartikulär; 46 % intraartikulär) in die Studie ein und wurden mit Vitamin C oder Placebo vom Tag der Fraktur an für weitere 50 Tage behandelt. Es wurden 3 verschiedene Dosierungen von Vitamin C mit 200 mg, 500 mg oder 1500 mg / d gewählt. Die Patienten wurden regelmäßig während der ersten 12 posttraumatischen Wochen klinisch evaluiert, nach 1 Jahr erfolgte eine telefonische Befragung. Die Diagnose CRPS wurde gestellt, wenn mindestens 4 von 5 CRPS-typischen Symptomen wie [1] unverhältnismäßiger Schmerz, [2] Veränderungen der Hautfarbe, [3] Ödem, [4] Veränderung der Hauttemperatur, [5] motorische Störungen unabhängig von der Frakturtherapie vorlagen.

Ergebnisse

Von den insgesamt 427 Frakturen wurden n = 379 (89 %) konservativ und n = 48 (11 %) operativ behandelt. Die verschiedenen Behandlungsgruppen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Schwere der Fraktur, des Alters und des Geschlechts. In der Plazebogruppe war die CRPS-Prävalenz 10,1 % (10 von 99), in der mit Vitamin C behandelten Gruppe mit 2,4 % (8 von 328) signifikant (p = 0,002) geringer, bei einem Follow-up von 100 %. Alle CRPS-Patienten waren weiblich. Die CRPS-Genese war jedoch unabhängig von der Frakturschwere und der Form der Therapie. Die Diagnose wurde im Mittel nach 76 Tagen (30 bis 166 Tage) gestellt. Die höheren Dosierungen von Vitamin C mit 500 mg und 1500 mg führten zu einer effektiveren Reduktion der CRPS-Prävalenz als die niedrigeren Dosierungen. Kein Unterschied bestand jedoch zwischen der 500 mg und der 1500 mg Dosierung. Die Autoren empfehlen somit die Gabe von 500 mg Vitamin C für insgesamt 50 Tage nach einer Fraktur des distalen Radius zur Prävention eines CRPS.

Kommentar

Die Autoren stellen eine Level I Multicenter-Studie zur Senkung der CRPS-Prävalenz bei Frakturen des distalen Radius vor. Die Studie ist technisch aufwendig und mit einem 100 % follow-up nachhaltig durchgeführt worden. Ein limitierender Faktor jedoch ist, dass weniger als 20 % der primär behandelten Patienten für die Studie gewonnen werden konnten. Die Diagnose CRPS wurde anhand gängiger CRPS-Symptome gestellt, folgte aber nicht den international anerkannten Kriterien der IASP [1] oder der Modifikation der Kriterien nach Bruehl et al. [2]. Eine Überschneidung von frakturbedingten Beschwerden wie Einschränkungen der Beweglichkeit und Schwellneigung mit CRPS-Symptomen ist somit durchaus denkbar und reduziert die Stichhaltigkeit der Diagnose [3]. Unproblematisch jedoch ist die rein klinische Evaluation, da apparative Verfahren die Diagnosefindung nicht erleichtern [3]. Die CRPS-Prävalenz von 10,1 % deckt sich mit den Angaben in der Literatur [4]. Es fällt weiterhin auf, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten konservativ behandelt wurde, obwohl es sich in über 40 % der Fälle um intraartikuläre Frakturen handelte. Hier wären genauere Angaben über den Erfolg der chirurgischen Therapie wünschenswert gewesen. Unter der Annahme, dass sich ein CRPS auf dem Boden eines "systemic inflammatory response syndrome" entwickelt, wurde den Patienten Vitamin C verabreicht, welches durch seine antioxidative Wirkung in neutrophilen Granulozyten die Entzündungsreaktion reduzieren kann. Die Pathophysiologie des CRPS bleibt jedoch bislang ungeklärt und die Theorie einer "überschießenden" Entzündungsreaktion erklärt nicht die vielfach vorhandenen neurologischen Symptome von CRPS-Patienten, wie eine Dysregulation des peripheren Sympathikus und die Entwicklung eines neuropathischen Schmerzsyndromes [5]. Die Reduktion der komplexen CRPS-Pathophysiologie auf eine rein inflammatorische Komponente ist nicht konsensusfähig. Trotzdem ist das Ergebnis der Studie mit einer signifikanten Senkung der CRPS-Prävalenz durch Vitamin C bemerkenswert. Problematisch in diesem Zusammenhang sind die niedrigen Fallzahlen in den jeweiligen Gruppen. Lediglich 2 CRPS-Patienten befanden sich jeweils in den Gruppen mit 1500 mg und 500 mg Vitamin C gegenüber 4 Patienten in der Gruppe mit 200 mg Vitamin C. Bestätigt sich die positive Wirkung von Vitamin C auf die CRPS-Prävalenz in Studien mit höheren CRPS-Fallzahlen gewinnt die bereits von Paul Sudeck unterstützte Theorie einer entgleisten "Heilentzündung" an Bedeutung [6]. Dann kann die prophylaktische Gabe von Vitamin C eine Ergänzung im Kampf gegen das schwere Krankheitsbild des CRPS werden. PD Dr. med. Georg Gradl

Literatur

• 01 Stanton-Hicks M . Jänig W . Hassenbusch S . Haddox JD . Boas R . Wilson P . Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy.  Pain. 1995;  63 127-133
• 02 Bruehl S . Harden RN . Galer BS . Rudin N . Bhugra MK . Stanton-Hicks M . External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain.  Pain. 1999;  81 147-154
• 03 Schürmann M . Zasperl J . Löhr P . Wizgall I . Tutic M . Manthey N . Steinborn M . Gradl G . Imaging in early posttraumatic complex regional pain syndrome: a comparison of diagnostic methods.  Clin J Pain. 2007;  23 1966-1971
• 04 Veldman PH . Goris RJA . Multiple reflex sympathetic dystrophy. Which patients are at risk for developing a recurrence of reflex sympathetic dystrophy in the same or another limb.  Pain. 1996;  64 463-466
• 05 Birklein F . Riedl B . Sieweke N . Weber M . Neundorfer B . Neurological findings in complex regional pain syndromes-analysis of 145 cases.  Acta Neurol Scand. 2000;  101 262-269
• 06 Sudeck P . Die sogenannte akute Knochenatrophie als Entzündungsvorgang.  Chirurg. 1942;  14 449-458