Eine Hypertonie ist multifaktoriell bedingt. "Doch egal aus welchem Blickwinkel man die Hypertonie betrachtet, stehen die Gefäße beziehungsweise der mit der Zeit ansteigende periphere Gefäßwiderstand im Mittelpunkt" erklärte PD Friedhelm Späh aus Krefeld. Die ausgeprägteste Senkung des Pulse-Pressure - beziehungsweise sogar einen Wiedergewinn der Gefäßelastizität - erreichten Sartane und Kalziumantagonisten [1].
Mehr Dialysepatienten weltweit
Mehr Dialysepatienten weltweit
Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist das Angiotensin II auch ein entscheidender Faktor bei Nierenerkrankungen, der zur Proteinurie und zur Hypertonie beiträgt. "Inzwischen weiß man, dass die Proteinurie der wichtigste Progressionsfaktor für das Nierenüberleben ist", betonte Prof. Ulrich Wenzel, Hamburg. Gleichzeitig gab er zu bedenken, dass die Zahl der Dialysepatienten weltweit zunimmt. Es wird geschätzt, dass im Jahr 2010 weltweit mehr als zwei Millionen Patienten dialysepflichtig sein werden. Als Grund nannte er hauptsächlich eine Diabeteserkrankung oder eine arterielle Hypertonie. Neben der Blutdrucksenkung ist daher die Senkung der Proteinurie entscheidend. "In der Praxis sollte erreicht werden, die Proteinurie unter 1 g pro Tag zu senken" forderte Wenzel, "dann ist ein Patient vernünftig behandelt."
Sartane schützen die Nieren
Sartane schützen die Nieren
Dass ACE-Hemmer bei nierenkranken Patienten helfen und dabei die Niere schützen, ist inzwischen bewiesen. "Hat der nierenkranke Patient zusätzlich einen Typ-2-Diabetes, ist eine nephroprotektive Behandlung mit einem am Renin-Angiotensin-System angreifenden Wirkstoff, zum Beispiel einem AT1-Antagonisten, indiziert", erläuterte Wenzel. So untersuchte die japanische INNOVATION[1]-Studie den Einfluss des AT1-Antagonisten Telmisartan (z. B. Kinzalmono®, Kinzalkomb®) bei 527 Typ-2-Diabetikern mit Mikroalbuminurie [2]. Die Patienten erhielten entweder Telmisartan in der Dosierung 40 mg, 80 mg oder Placebo. Nach einem Jahr entwickelten unter Placebo 50% der Patienten eine Makroalbuminurie und schließlich eine diabetische Nephropathie. Unter 40 mg Telmisartan trat bei signifikant weniger Patienten (23%) eine Nephropathie auf, unter Telmisartan 80 mg nur bei 17%. Auch die Blutdruckwerte unter beiden Telmisartan-Dosierungen sanken signifikant (Abb. [1]). "Dies untermauert die renoprotektiven Langzeiteffekte von Telmisartan bei diabetischer Nephropathie", folgerte Wenzel. Die DETAIL[2]-Studie wiederum verglich den AT1-Rezeptorblocker Telmisartan mit dem ACE-Hemmer Enalapril (Zieldosis 80 mg Telmisartan, 20 mg Enalapril) [3] an 250 Typ-2-Diabetikern mit Hypertonie. Die Ergebnisse zeigten eine vergleichbare Wirkung beider Substanzen auf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Der Abfall konnte über den Beobachtungszeitraum signifikant aufgehalten werden. Auch die Senkung des diastolischen und systolischen Blutdrucks war in beiden Studienarmen gleich. "Eine Kombination beider Wirkstoffe sollte daher stets erwogen werden", folgerte Wenzel.
Abb. 1 Einfluss von Telmisartan auf den Übergang von der beginnenden zur manifesten diabetischen Nephropathie
Megastudie zum Gefäßschutz
Megastudie zum Gefäßschutz
Weitere Aufschlüsse erwartet Wenzel von den Daten der ONTARGET[3]-Studie, deren Ergebnisse im Frühjahr 2008 vorgestellt werden. "Mit mehr als 30 000 Patienten ist sie die größte Studie zur kardiovaskulären Sekundärprävention, die bisher durchgeführt wurde", hob Dr. Gunther Claus, Melsungen, hervor. Als sehr erfreulich bezeichnete Wenzel, dass auch eine Nierenerkrankung kein Ausschlusskriterium war. Die Patienten erhielten täglich entweder 10 mg Ramipril oder 80 mg Telmisartan oder eine Kombination beider Wirkstoffe. Primärer Endpunkt ist laut Claus die kardiovaskuläre Sterberate sowie die Rate an Herzinfarkten, Schlaganfällen und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz. Zu den sekundären Endpunkten gehört unter anderem das Auftreten einer Nephropathie oder Dialysepflichtigkeit, zudem wird untersucht, wie die erektile Dysfunktion, die häufig einen Diabetes begleitet, positiv beeinflusst werden kann.
Erwartet wird von den Studienergebnissen eine signifikante Schutzwirkung unter beiden Therapieprinzipien. Im Hinblick auf die Nieren prognostiziert man einen verbesserten Schutz durch die Kombinationstherapie. Denn Telmisartan zeichnet sich innerhalb der Gruppe der Sartane neben seiner guten klinischen Wirksamkeit durch die längste Plasmahalbwertszeit und die höchste Rezeptoraffinität aus. Da Telmisartan über das Gallensystem ausgeschieden wird, bietet es eine enorme therapeutische Breite bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Ähnlich verhält es sich mit dem Wirkstoff Ramipril, der laut Claus eine besondere Rolle innerhalb der ACE-Hemmer einnimmt und bereits eine ausgeprägte Schutzwirkung über die reine Blutdrucksenkung hinaus gezeigt hat.
ts
Quelle: Satellitensymposium "Parallelwelten in der Hypertonie-Behandlung" im Rahmen des 31. Wissenschaftlichen Jahreskongresses der Deutschen Hochdruckliga "Hypertonie 2007", veranstaltet von der Bayer Vital GmbH, Leverkusen
