Metastasiertes kolorektales Karzinom - Immer mehr effektive Therapieoptionen für eine möglichst lange Tumorkontrolle

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Schon seit einiger Zeit ist Bevacizumab (Avastin®) zur First-line-Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms zugelassen - allerdings war die Zulassung lange auf die Kombinationstherapie mit 5-Fluorouracil/Folinsäure (5-FU/FS) ohne oder mit Irinoetcan (FOLFIRI) beschränkt. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für oxaliplatinbasierte First-line-Therapieschemata (FOLFOX, XELOX) hat sich das potenzielle Behandlungsspektrum deutlich erweitert.

Auch auf dieser Basis ist durch den Zusatz von Bevacizumab zur Chemotherapie eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um mehr als 30% auf gut zehn Monate möglich (10,4 versus 7,9 Monate; p > 0,0001; [2], [7]). Auf das Gesamtüberleben der Patienten hatte die zusätzliche Gabe von Bevacizumab erwartungsgemäß keinen signifikanten positiven Effekt, bemerkte Arnold. "Hier war lediglich ein positiver Trend zu beobachten." Denn die meisten Patienten waren im Rahmen der Studie nur sechs Monate lang behandelt worden.

Optimale Ergebnisse nur bei Therapie bis zum Progress

Dieses Vorgehen scheint jedoch nicht optimal, warnte Arnold. Zwar könne auch eine sechsmonatige bevacizumabhaltige Therapie das progressionsfreie Überleben der Patienten im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie signifikant verlängern, jedoch "nur" auf etwa neun Monate. Setze man die Behandlung jedoch bis zur Progression der Tumorerkrankung fort (wie es auch in den Fachinformationen empfohlen ist), bewege sich das progressionsfreie Überleben im Rahmen von gut zehn Monaten.

Ob die Fortführung der Bevacizumabtherapie auch nach der Progression im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie einen weiteren Erfolg verspricht, "das ist die Frage, die wir uns in einer aktuell aufgelegten Studie der 'Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie' derzeit stellen", meinte Arnold. "Machbar - auch bezüglich potenziell auftretender Nebenwirkungen - ist ein solcher Ansatz durchaus."

Denn die zusätzliche Applikation von Bevacizumab hatte in keinem der bislang untersuchten Therapieschemata [2], [3], [4], [7], [9] die Toxizität der Chemotherapie erhöht. Natürlich ist die Bevacizumabtherapie selbst nicht frei von Nebenwirkungen. So entwickeln zum Beispiel 4-10% der Patienten eine arterielle Hypertonie, die in der Regel jedoch medikamentös leicht zu beherrschen ist.

Weniger aufwendige Therapie bedeutet bessere Lebensqualität

Dass auch das orale Fluoropyrimidin Capecitabin (Xeloda®) seit Ende Januar dieses Jahres in allen Behandlungsphasen des metastasierten kolorektalen Karzinoms für alle gängigen Chemotherapieschemata zugelassen ist, ist für Prof. Michael Geissler, Esslingen, ein weiterer bedeutender Fortschritt. Eine enorme Erleichterung für Patienten und Behandler - und auch die Kassen Egal ob die Patienten neben Oxaliplatin randomisiert Capecitabin oder infusionales 5-FU/FS (XELOX oder FOLFOX-4) erhielten, sowohl in der Erstlinien- als auch in der Zweitlinientherapie war weder im medianen progressionsfreien Überleben noch im Gesamtüberleben ein Unterschied zu sehen [2], [6]. So betrug das progressionsfreie Überleben in der First-line-Therapie 8,0 versus 8,5 Monate, in der Second-line immerhin noch 4,7 bzw. 4,8 Monate. Und auch die Kaplan-Meier-Kurven der Gesamtüberlebensraten waren in beiden Settings mit 19,8 versus 19,6 Monaten in der Erstlinientherapie bzw. 11,9 versus 12,6 Monaten in der Zweitlinientherapie praktisch deckungsgleich. Demgegenüber steht ein deutlicher Gewinn an Lebensqualität für die Patienten, so Geissler. Müssen sie ohne Capecitabin alle zwei Wochen am Montag, Dienstag und Mittwoch in die Klinik kommen, um ihre 5-FU/FS-Infusion zu erhalten, reicht durch die orale Gabe von Capecitabin ein einmaliger Besuch im dreiwöchigen Abstand aus. "Das ist günstig für alle", meinte Geissler, "auch für die Kassen. Denn die medizinischen Kosten sind gleich, die Behandlung jedoch ist weniger aufwendig, und es wird zum Beispiel keine Anlage eines Ports mehr benötigt."

Potenzial zur Kuration?

Nicht nur eine möglichst lange Tumorkontrolle - und damit eventuell ein verlängertes Überleben - ist nach Ansicht Arnolds ein Grund für eine möglichst intensive Erstlinientherapie bei Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom. Unter Umständen lassen sich damit auch mehr Patienten einer sekundären (Leber-)Metastasenresektion zuführen.

Tatsächlich scheint dies unter einer bevacizumabbasierten Therapie möglich: "Durch die Zugabe von Bevacizumab konnten die sekundären Resektabilitätsraten von 6,1 auf 8,4% erhöht werden", berichtete Arnold. Wiesen die Patienten nur Lebermetastasen auf, war eine sekundäre Metastasenresektion unter Bevacizumab sogar bei 19% der Patienten möglich. In der Vergleichsgruppe betrug die Rate dagegen nur 13% [8].

Studienergebnisse in der Praxis bestätigt

Diese erfreulichen Studienergebnisse spiegeln sich übrigens auch im klinischen Alltag wider, bei Patienten, die eben nicht unbedingt den selektiven Einschlusskriterien der Studien entsprechen. Auch hier lässt sich - ob mit FOLFIRI, FOLFOX oder XELOX als Basis - durch die zusätzliche Applikation von Bevacizumab ein progressionsfreies Überleben von etwa zehn bis elf Monaten erzielen [1], [5]. Dies schlägt sich in hervorragenden Gesamtüberlebensraten nieder: Die US-amerikanische Anwendungsbeobachtung beispielsweise dokumentiert ein medianes Gesamtüberleben von 27,1 Monaten. Das sind die längsten Überlebenszeiten, die bei Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom bislang beobachtet wurden.

sts

Quelle: Pressekonferenz "Avastin® und Xeloda® - Die neuen Standards in der Darmkrebstherapie", veranstaltet von der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen

Literatur

• 01 Berry S . et al . ECCO 2008; abstact # 350. 
• 02 Cassidy J . et al . ASCO 2007; abstract # 4030. 
• 03 Hurwitz H . et al . N Engl J Med. 2004;  359 (23) 2335-2342
• 04 Kabbinavar F . et al . J Clin Oncol. 2005;  23 (16) 3697-3705
• 05 Kozloff M . ASCO GI 2007; abstract # 66. 
• 06 Rothenberg ML . et al . ASCO 2007; abstract # 4031. 
• 07 Saltz LB . et al . ASCO 2007; abstact # 4028. 
• 08 Saltz LB . et al . WCGC 2007. 
• 09 Sobrero AF . et al . ASCO 2007; abstract # 4068.