Sekundärprävention bei kardialen Hochrisikopatienten - Angiotensin-Rezeptorblocker als gleichwertige, aber besser verträgliche Therapieoption

Table of Contents

Dass die duale Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) mit einem ACE-Hemmer und einem Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) bei Hochrisikopatienten eine bessere Sekundärprävention ermöglicht als eine Monotherapie mit einer der beiden Substanzen - diese Hoffnung konnte die ONTARGET[1]-Studie nicht erfüllen. Trotzdem könne von Enttäuschung über die Studienergebnisse keine Rede sein, meinte Prof. Michael Böhm, Homburg Saar: "ONTARGET ist eine gute Studie mit sehr klaren und wichtigen klinischen Ergebnissen."

Nicht Ersatz, sondern gleichberechtigte Alternative

So kann Telmisartan (Micardis®) das kardiovaskuläre Risiko (kombinierter Endpunkt aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krankenhauseinweisung aufgrund von Herzinsuffizienz) bei Hochrisikopatienten im Rahmen der Sekundärprävention ebenso stark reduzieren wie der ACE-Hemmer Ramipril (16,7 versus 16,5%).

Dabei erwies sich der Angiotensin-Rezeptorblocker signifikant besser verträglich, insbesondere bezüglich der ACE-Hemmer-typischen Nebenwirkungen wie Husten und Angioödeme - und das, obwohl Patienten mit bekannter ACE-Hemmer-Unverträglichkeit nicht in die Studie aufgenommen wurden. Dies spiegelte sich auch in der Abbruchrate der beiden Studienarme wider. Brachen 360 der Ramiprilpatienten aufgrund von Husten und 25 aufgrund von Angioödemen die Studie ab, kam es unter Telmisartan deswegen nur zu 93 bzw. 10 Studienabbrüchen. "Gerade was die Langzeittherapie angeht, ist das ein entscheidendes Kriterium", kommentierte Prof. Roland Schmieder, Erlangen, die Daten.

"Mit dem Angiotensin-Rezeptorblocker Telmisartan haben wir also eine zweite Option neben dem ACE-Hemmer Ramipril - mit äquivalenter Effektivität, aber mit besserer Verträglichkeit", so das Fazit Böhms.

ONTARGET - die bisher größte ARB-Studie

ONTARGET ist die bisher größte Morbiditäts- und Mortalitätsstudie mit einem Angiotensin-Rezeptorblocker mit insgesamt 25 600 Patienten mit normalem oder gut eingestelltem Blutdruck und einem hohen Risiko für schwere kardiovaskuläre Komplikationen aufgrund von Begleiterkrankungen wie einer koronaren Herzkrankheit, Schlaganfall, transitorischer ischämischer Attacke, peripherer Gefäßerkrankung oder Diabetes mellitus mit Endorganschäden.

Die Studienteilnehmer erhielten eine Basismedikation mit Statinen, Thrombozytenfunktionshemmern, Betablockern und anderen Antihypertensiva. Damit waren die Patienten schon gut vorbehandelt, meinte Boehm. Gut 60% der Patienten nahmen beispielsweise bereits zu Beginn der Studie ein Statin ein, in der HOPE[4]-Studie - der Vorgängerstudie zu ONTARGET - dagegen waren das nur 23,9%.Therapiert wurden sie über einen Behandlungszeitraum von bis zu sechs Jahren täglich entweder mit 80mg Telmisartan oder 10 mg Ramipril oder mit der Kombination beider Therapieoptionen.

99,8% der Studienteilnehmer konnten über den gesamten Studienzeitraum beobachtet werden, und am Ende der Beobachtungszeit nahmen noch 85% der Patienten ihre Studienmedikation ein. Damit ist ONTARGET eine der am besten geführten Studien der letzten Jahre.

Duale RAS-Blockade bringt keinen zusätzlichen Effekt

Anders als zum Beispiel in CHARM-added[2], wo durch die zusätzliche Gabe von Candesartan zu einem ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfunktion von maximal 40% eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität von 42 auf 38% erreicht werden konnte, oder in VALHeFT[3] - hier war durch die Kombination von Valsartan mit einem ACE-Hemmer die Zahl der Hospitalisierungen wegen der bestehenden Herzinsuffizienz gesenkt worden - war in ONTARGET durch die duale RAS-Blockade kein zusätzlicher Nutzen zu verzeichnen. Die Ereignisrate war in dieser Studiengruppe mit 16,4% identisch mit dem Ergebnis der Monotherapie.

Auch wenn dies die ursprüngliche Erwartung der Studienautoren nicht bestätigt, ist es zumindest ein weiteres, klares Ergebnis und "es gibt weniger Polypragmasie", sagte Böhm. "Wir haben mit der Monotherapie eine optimale effiziente Therapie."

Unerwartetes Nebenwirkungsspektrum - Ursachen noch nicht klar

Darüber hinaus traten unter der Kombinationstherapie mehr unerwünschte Wirkungen auf als unter der Monotherapie. Vor allem waren mehr klinisch relevante Synkopen zu verzeichnen, und es war ein unerwarteter negativer Effekt auf die Nierenfunktion zu sehen. Ließen doch bisherige Studienergebnisse vermuten, dass besonders Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion von der dualen RAS-Blockade profitieren können.

In ONTARGET entwickelten jedoch signifikant mehr Patienten eine renale Dysfunktion (Bewertung des Arztes) oder eine Dialysepflichtigkeit, wenn sie sowohl Ramipril als auch Telmisartan einnahmen. "Sehen wir uns aber objektive Laborkriterien an, sehen wir keine signifikanten Abweichungen zwischen den Studiengruppen", konstatierte Schmieder. Wie sich diese widersprüchlichen Ergebnisse vereinbaren lassen, wird derzeit detailliert geprüft. Ein möglicher Grund könnte beispielsweise darin liegen, dass in ONTARGET auch eine bereits eingeschränkte Nierenfunktion bis zum Grad III kein Ausschlusskriterium war.

sts

Quelle: Symposium "ONTARGET - die Meilenstein-Studie zur kardiovaskulären Prävention" im Rahmen des 114. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), veranstaltet von der Boehringer Ingelheim KG, Ingelheim

01 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Gloal Endpoint Trial

02 Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - added

03 VALsartan Heart Failure trial

04 Heart Outcomes Prevention Evaluation study

01 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Gloal Endpoint Trial

02 Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - added

03 VALsartan Heart Failure trial

04 Heart Outcomes Prevention Evaluation study