Descritores: Neoplasias da glândula tireoide/epidemiologia - Carcinoma medular - Neoplasia endócrina
múltipla - Carcinoma neuroendócrino
Keywords: Thyroid neoplasms/epidemiology - Carcinoma medullary - Multiple endocrine neoplasia
- Carcinoma neuroendocrine
INTRODUÇÃO
O carcinoma medular da tireoide (CMT) é um tumor neuroendócrino raro, originário das
células C parafoliculares da tireoide, produtoras de calcitonina. A idade média de
diagnóstico está entre a quinta e sexta décadas de vida, sendo o sexo feminino o mais
acometido.([1 ]) Representa cerca de 3 a 10% dos carcinomas de tireoide, sendo a maioria a forma
esporádica.([2 ],[3 ]) Entretanto, aproximadamente 20-25%, com pico de incidência entre 20 e 30 anos de
idade, se refere a uma doença hereditária autossômica dominante, com alto grau de
penetrância, que consiste em três síndromes genéticas: neoplasia endócrina múltipla
(NEM) 2A, NEM2B e carcinoma medular da tireoide familiar (CMTF).([4 ]-[6 ])
A NEM2A é a síndrome mais comum e inclui o CMT, o hiperparatireoidismo primário e
o feocromocitoma. A NEM2B está representada por CMT, feocromocitoma, hábito marfanóide
e ganglioneuromatose da mucosa oral e trato gastrointestinal, e é o subtipo mais agressivo
de NEM2. A forma hereditária é usualmente bilateral e multicêntrica, enquanto a esporádica,
geralmente, se localiza em somente um lobo tireoidiano.([7 ])
Tanto a forma esporádica quanto a hereditária estão associadas a mutações no proto-oncogene
RET (RE arranged during Transfection), cuja pesquisa permite uma avaliação da correlação
genótipo-fenótipo através da identificação de mutações específicas no códon do gene
RET equivalente a uma determinada apresentação clínica.([4 ]) Além disso, a análise genômica de portadores assintomáticos poderia detectar a
mutação em membros de uma mesma família de um paciente com CMT, o que permitiria a
intervenção cirúrgica profilática e precoce.([7 ],[8 ])
Portanto, um dos primeiros passos necessários para que essas intervenções precoces
possam ser realizadas é o diagnóstico e o conhecimento adequado do número de casos
presentes da referida patologia na comunidade, com um mapeamento demográfico.
Na tentativa de identificarmos a frequência desta patologia em nosso meio, nos deparamos
com um primeiro obstáculo, que são diferentes denominações que esta patologia vem
sofrendo ao longo dos anos.
De acordo com Al-Rawi et al., o CMT foi inicialmente descrito na literatura alemã
como Bócio Maligno Amiloide, com posterior denominação, em 1959, de Carcinoma Folicular
com Coexistência Amiloide. Em 1966, foi reconhecido como Carcinoma de Células C Parafoliculares.([9 ]) Segundo Magalhães et al., a dificuldade para o diagnóstico do CMT pode não ser
atribuída somente pela ausência de amiloide, mas também pela presença de variantes
histológicas deste tipo tumoral, como a variante papilífera, variante glandular/folicular,
variante oxifílica, variante de células gigantes, variante de células pequenas, variante
escamosa e outras.([1 ]) Além disso, a imunohistoquímica para calcitonina é o método mais confiável para
o diagnóstico,([10 ]) cuja determinação deve ser realizada por punção aspirativa por agulha fina (PAAF).([11 ]) A calcitonina sérica também tem importância no diagnóstico da referida patologia,
devendo ser avaliada.([11 ])
Além do diagnóstico clínico e/ou histopatológico individual, o registro de dados acerca
dos casos de câncer compreende uma parte essencial dos programas de controle do câncer
nos países. No Brasil, o registro do câncer foi implantado pelo Instituto Nacional
do Câncer (INCA) e compreende os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) e
Registros Hospitalares de Câncer (RHC).([12 ]) Estes serviços permitem a coleta, o processamento, análise e divulgação das informações
sobre a doença de forma padronizada, sistemática e contínua.([13 ])
Os RHC estão presentes em hospitais gerais ou especializados em oncologia e têm como
objetivo coletar dados referentes ao diagnóstico, tratamento e desenvolvimento dos
casos de neoplasias malignas atendidos dentro dessas instituições. Os RCBP abrangem
determinada área geográfica e coletam dados de todos os casos de câncer da população
da região, identificados por meio dos hospitais gerais ou especializados, laboratórios
de patologia ou hematologia, serviços de verificação de óbitos/necropsias e seguros
de saúde.([14 ])
Apenas os dados dos RCBP são utilizados na produção de estatísticas sobre incidência
e mortalidade do câncer, pois consideram os casos ocorridos em populações definidas
– desconsiderar tal aspecto pode representar um erro, ou viés, de seleção de amostra
de uma população de pacientes.([15 ]) Contudo, o consolidado dos dados hospitalares provenientes do RHC de determinada
região geográfica pode servir como uma medida proxy da frequência de diagnóstico clínico/
histopatológico dos casos de câncer daquela população influenciada pelo acesso da
população aos serviços capazes de garantir o tratamento dos casos. Neste estudo, portanto,
os casos do RHC representam a morbidade hospitalar registrada em banco de dados administrativo
que pode ser utilizada como medida de frequência para suporte às políticas públicas.
Atualmente, existem no Brasil 15 RHC na região Norte, 62 na região Nordeste, 32 no
Centro-Oeste, 46 no Sudeste e 37 no Sul. Portanto, pode-se afirmar que existem atualmente
em atividade no Brasil pelo menos 192 Registros Hospitalares de Câncer (ABRC, 2017).([16 ]) O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil histológico do carcinoma medular
de tireoide (CMT) mencionado nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil,
entre os anos 2000 a 2014, como indicador de frequência e acesso aos serviços que
possa subsidiar políticas públicas.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo com dados secundários obtidos no sítio eletrônico
desenvolvido pelo INCA para consolidação de dados hospitalares provenientes dos RHC
de todo o Brasil, Integrador-RHC. A unidade de análise foram os casos registrados
de câncer de tireoide (C 73.9), destacando-se o subconjunto daqueles medulares de
tireoide. As variáveis de interesse analisadas foram: ano do diagnóstico (2000 a 2014),
região da unidade federativa de residência do paciente (Centro-Oeste, Nordeste, Norte,
Sudeste, Sul), sexo do paciente (masculino, feminino), faixa etária do paciente (0
a 4, 5 a 9, 10 a 14, 15 a 19, 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34, 35 a 39, 40 a 44, 45 a 49,
50 a 54, 55 a 59, 60 a 64, 65 a 69, 70 a 74, 75 a 79, 80 a 84 e 85 ou mais anos),
tipo histológico (Carcinoma Medular sem outra especificação, Carcinoma Medular com
estroma amiloide, Carcinoma Misto Medular Papilar, Carcinoma Misto Medular Folicular
e demais tipos histológicos). Foram calculadas frequências relativas para análises
do tipo univariada e bivariada. Utilizado o aplicativo Microsoft® Excel® 2016, versão 1702.
RESULTADOS
Entre 2000 e 2014, foram identificados 39.580 pacientes em acompanhamento hospitalar
para tratamento de câncer de tireoide em todo o Brasil. No mesmo período, identificaram-se
799 pacientes com CMT em tratamento hospitalar, o que representa 2,0% das neoplasias
de tireoide no Brasil.
No período, as maiores concentrações de paciente em tratamento hospitalar de câncer
de tireoide e de CMT foram observadas nas regiões Sudeste (40,9% e 54,9%, respectivamente)
e Nordeste (38,6% e 20,8%, respectivamente) do país. No entanto, a [figura 1 ] mostra que, ao considerar a proporção de CMT entre o total de pacientes com câncer
de tireoide, nota-se que as regiões Sudeste (2,7%) e Sul (2,5%) apresentaram as maiores
proporções e a região nordeste ficou com o menor valor (1,1%).
Figura 1 Morbidade hospitalar de câncer de tireoide e proporção de carcinoma medular da tireoide
(CMT), por região do país, Brasil, 2000-14 (N=39.580)
Verificou-se uma frequência de CMT maior entre o sexo feminino (59,9%) do que no masculino
(40,1%). A faixa etária entre 45 e 64 anos de idade foi a mais acometida (44,3%) entre
os casos de carcinoma medular no período. Já na faixa etária ente 0 e 29 anos, encontramos
um acometimento de CMT de 15,3% ([Figura 2 ]).
Figura 2 Distribuição proporcional de CMT por sexo e faixa etária, Brasil, 2000-14 (N=799)
O tipo histológico mais encontrado foi o carcinoma medular sem outra especificação
(SOE) (94,1%), seguido do carcinoma medular com estroma amiloide (4,4%) ([Figura 3 ]). A histologia denominada Carcinoma Medular, SOE, é mais frequente no sexo feminino
(59,4%).
Figura 3 Distribuição proporcional de tipos histológicos de CMT, Brasil, 2000-14 (N=799)
Considerando-se os registros ao longo dos anos, observa-se aumento do registro de
pacientes com CMT em tratamento hospitalar até o ano de 2011, quando foram notificados
91 pacientes em todo o Brasil. Entre 2011 e 2014, houve uma tendência decrescente
do número de registros ([Figura 4 ]).
Figura 4 Morbidade hospitalar de carcinoma medular de tireoide por ano do diagnóstico, Brasil,
2000-14 (N=799)
DISCUSSÃO
Esta investigação identificou uma morbidade hospitalar de 2,0% de Carcinoma Medular
de Tireoide no Brasil, o que se mostrou inferior à descrita na literatura médica internacional
(3-10%).([2 ]) De acordo com Hundahl et al., em 53.856 casos de Carcinoma de Tireoide analisados
nos Estados Unidos, 1928 foram diagnosticados como CMT, o que equivale a cerca de
3,58%, corroborando com os dados encontrados em outras fontes literárias estrangeiras.([17 ]) Kasaian et al. ressaltam que o MTC representa de 5 a 8% dos cânceres da tiroide.([18 ])
Em outro estudo americano, Roman et al. avaliou características demográficas populacionais
num período entre 1973 e 2002,([19 ]) apresentando resultados semelhantes aos encontrados em nosso país, no período entre
2000 e 2014. A mediana de idade encontrada foi de 51 anos,([19 ]) similar a faixa etária do diagnóstico de CMT identificado no Brasil. Notamos, ainda,
uma frequência de cerca de 60% de CMT no sexo feminino. Quanto à apresentação na infância/
adulto jovem (0-29 anos), verificamos que 15,5% possui histologia compatível com CMT,
o que equivale (cerca de 15%) com o estudo norte-americano de Hundahl et al.([17 ])
Verificou-se que a região Nordeste, que concentra a maior parte dos casos de CMT juntamente
com a região Sudeste, tem a menor proporção dos casos dessa doença. Isso pode ser
explicado por uma possível subnotificação nessa região do país. Silva et al. mostrou
que há um desconhecimento dos profissionais da saúde no que tange à notificação, o
que pode comprometer o sistema de notificação brasileiro.([20 ])
Conforme Roman et al., houve uma tendência de crescimento na identificação diagnóstica
ao longo dos anos, representado por 25%, 37% e 38%, respectivamente, entre os períodos
de 1973-1982, 1983-1992 e 1993-2002.([19 ]) Lim et al., descreveram um aumento no número de casos de Câncer de Tireoide, entre
1974 e 2013, que foi significativo no CMT.([21 ]) Ambos os estudos podem ser justificados pela melhor definição diagnóstica em todo
o mundo, o que permitiu um crescimento nos diagnósticos alcançados. No entanto, analisando
o presente estudo, observa-se um aumento crescente no registro de CMT até o ano 2011,
quando houve uma queda. Dessa forma, pode ter ocorrido uma subnotificação ou erros
de registro após 2011, uma vez que a tendência seria ampliar o número de diagnósticos
realizados devido ao progresso da medicina diagnóstica. Sabe-se, que os Registros
Hospitalares de Câncer (RHC) no Brasil, foram implantados em 1999, o que permitiu
rotinas e treinamentos dos profissionais dos RHC pelo Instituto Nacional de Câncer
(INCA). Assim, pode estar justificada a tendência crescente do número de casos a partir
de 2000. Por outro lado, a queda após 2011, parece refletir erros no registro ou subnotificação.
É preciso destacar ainda, que a dificuldade diagnóstica no que tange à histologia
pode acarretar em interpretações errôneas com posterior equívoco nas notificações.
Notamos que em estudos como o de Hundahl et al.,([17 ]) sobre os casos de Carcinoma de Tireoide nos Estados Unidos, os subgrupos histológicos
analisados foram: papilífero, folicular, célula de Hurthle, medular e indiferenciado/anaplásico.
Já Roman et al.,([19 ]) que avaliou somente Carcinoma Medular de Tireoide, o termo morfológico utilizado
foi Carcinoma medular e Carcinoma medular com estroma amiloide. No entanto, a histologia
do CMT em pacientes acompanhados nos hospitais brasileiros é revelada, por meio do
Integrador RHC, de forma subestratificada, com quatro descrições: Carcinoma Medular
sem outra especificação (SOE), Carcinoma Medular com estroma amiloide, Carcinoma Misto
Medular Papilar e Carcinoma Misto Medular Folicular. Assim, o registro hospitalar
do CMT parece prejudicado em âmbito nacional, consequência de possíveis desatualizações
histológicas ou subestratificações que merecem reavaliação das nomenclaturas a fim
de minimizar erros.
Nesse sentido, merece destaque o papel da comissão assessora do RHC([13 ]) – com composição interdisciplinar e multiprofissional com formação médica e não
médica – no suporte técnico à equipe de registradores para aprimoramento das condutas
e rotinas, e elucidação de dúvidas, algumas de caráter clínico da prática médica como
topografia, histologia e estadiamento.
Dessa forma, é importante que ocorra uma adequação dos registros hospitalares tanto
no treinamento profissional quanto na melhor denominação verificada no Integrador
RHC. Por conseguinte, poderemos definir corretamente a ocorrência do CMT no Brasil,
aperfeiçoando a abordagem terapêutica e profilática.
Além de viés de seleção (morbidade hospitalar a qual depende tanto do número de casos
quanto do acesso aos serviços de saúde), outros problemas podem interferir na qualidade
da informação apresentada a partir dos dados dos RHC para estimativa da frequência
de câncer na população, a saber: inclusão duplicada de pacientes em tratamento hospitalar,
inclusão de pacientes inelegíveis, sub-registro de casos, incompletude dos dados e
ausência de informações de casos tratados em serviços privados.([14 ])
Não menos relevante, identifica-se outra problemática: o acesso do usuário ao serviço
de saúde. Estudos realizados em Pernambuco, Rio de Janeiro e Paraná identificaram
barreiras tanto no diagnóstico quanto no tratamento em todos os níveis da atenção.
Entre os problemas identificados, destacam-se a cobertura insuficiente de exames de
rastreamento, falta de comunicação e coordenação do cuidado e baixo vínculo entre
profissional e paciente (longitudinalidade/continuidade1.([22 ]-[24 ]) No nível macroeconômico, as deficiências municipais e a falta de regulamentação
nacional dificultam a integração da atenção primária e a oferta de serviços especializados
disponíveis, especialmente na oferta de exames de apoio diagnóstico.([25 ])
Com isso, pode estar ocorrendo uma redução no número de pacientes que chegam até o
atendimento inicial, com consequente queda no diagnóstico, e prejuízo na notificação.
Cabe ressaltar, que isto gera uma problemática ainda maior, que é a não intervenção
terapêutica e o rastreamento de outros membros da família, no caso do CMT hereditário.
Diante da suspeita de CMT, tanto na forma esporádica quanto na hereditária, são necessários
exames complementares, como punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e dosagem sérica
de calcitonina, para a obtenção do diagnóstico. Além disso, a pesquisa de mutações
ativadoras no proto-oncogene RET é fundamental em ambas as formas da doença, para
o diagnóstico e planejamento terapêutico.
Nos casos de CMT hereditário, o principal fator prognóstico para a sobrevida é a realização
de tireoidectomia profilática nos indivíduos carreadores de tal mutação. Desta forma,
a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia recomenda em suas diretrizes
clínicas, que o estudo genético seja realizado em todos os pacientes e membros de
uma mesma família que apresentem o CMT.([8 ],[11 ])
É neste sentido, que a tireoidectomia profilática deve ser efetuada em idades precoces,
dependendo do risco de CMT e de sua classificação. Esta sugere o procedimento cirúrgico
descrito conforme o códon do gene RET mutado, que coloca o paciente em três níveis:
baixo, intermediário e alto risco, devendo a cirurgia ser realizada, respectivamente,
entre 5-10 anos de idade, até os 5 anos e antes dos 6 meses de vida.([8 ])
CONCLUSÃO
A partir dos dados coletados, este estudo identifcou um percentual de carcinoma medular
inferior à literatura médica. Podemos conjecturar quatro possíveis motivos para esse
achado que merecem ser analisados: a proporção é realmente inferior, há problemas
no diagnóstico, no acesso ou há problemas no registro da doença.
Considerando o desenvolvimento tecnológico observado em nosso país nas últimas décadas,
com consequente avanço na medicina diagnóstica, é possível que estejamos diante de
uma subnotificação em relação ao CMT, visto que sua frequência se encontra reduzida
quando comparada com a literatura mundial.
Outro ponto de fundamental importância refere-se à denominação empregada e ao registro.
Ao analisarmos as diferentes nomenclaturas utilizadas para o CMT no Brasil e em outros
países, notamos que temos uma maior subestratificação em nosso território, o que poderia
gerar dificuldades para os registradores, comprometendo a notificação. Assim, uma
revisão dessas nomenclaturas deve ser efetivada para minorar esses equívocos. Além
disso, treinamentos periódicos por parte dos profissionais da área da saúde devem
ser incentivados, para que possamos melhorar nosso registro hospitalar.
Tais registros deveriam ter um maior espaço dentro de cada unidade hospitalar, em
que eles necessitem estar presentes, para que o acesso às informações abranja um maior
número de profissionais da área médica. Assim, num ambiente de multidisciplinaridade,
os registros hospitalares seriam mais representativos, acrescentando ainda mais dados
que possam auxiliar no entendimento da política de saúde pública.
No momento em que alcançarmos uma maior compreensão o cenário de saúde pública brasileira,
poderemos conhecer com maior exatidão o usuário, melhorando o acesso, agilizando o
diagnóstico e intervindo precocemente.
De todo modo, entendemos a relevância de novos estudos no sentido de aprimorar o rastreamento
e registro desta patologia, já que a detecção e intervenção precoces podem modificar
a evolução do CMT e colaborar com o planejamento e estratégia de tratamento e prevenção
desta patologia.
Bibliographical Record
