Lymphoscintigraphy in breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy

Summary

The aim of this study was to evaluate the diagnostic value of lymphatic mapping by lymphoscintigraphy in breast cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy (NCTX). We assessed the association between clinicopathological factors and nonvisualized sentinel nodes during preoperative lymphoscintigraphy. As secondary aims, we analyzed whether post NCTX axillary ultrasonography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography (F18-FDG-PET/CT) might be useful for staging in case of nonvisualized sentinel nodes. Patients, methods: 61 patients with newly diagnosed, invasive breast cancer potentially eligible for NCTX were included in this substudy of a prospective trial on the monitoring of NCTX with ¹⁸F-FDG PET/CT. In all patients, lymphoscintigraphy was performed prior to sentinel lymph node biopsy (SLNB). 42 patients received neoadjuvant chemotherapy. 19 patients did not receive NCTX. After SLNB, mastectomy or lumpectomy (breast-conserving surgery) combined with level I and II axillary lymph node dissection were performed. Cases of nonvisualized sentinel nodes were analyzed with respect to tumour and patient characteristics and the results of ultrasonography and ¹⁸F-FDG-PET/CT before and after NCTX. Results: Lymphoscintigram successfully identified at least one sN in 55 patients (i.e. identification rate of 90%). The risk of failure to identify the sN was associated statistically with a positive clinical nodal status prior to NCTX (p = 0.021). There was no statistical difference between patients with visualized and nonvisualized sN with respect to age, tumour grade, tumour size, pathological lymph node status or tumour histology. In patients without NCTX the sN identification rate was 100% versus 86% in patients with NCTX (n.s.). The FNR of patients with NCTX was 9.1%. Post NCTX axillary ultrasonography or FDG-PET/CT did not provide accurate information about the lymph node status in case of failing lymphatic mapping. Conclusion: On the basis of our findings, SLNB can not yet be recommended as a reliable staging method in breast cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Patients with clinically positive axillary lymph nodes have a higher chance of unsuccessful lymphatic mapping by lymphoscintigraphy. Performing SLNB before NCTX in clinically node-negative patients may identify the subset of patients in whom axillary lymph node dissection can be omitted. Post NCTX axillary ultrasonography and ¹⁸F-FDG-PET/CT can not be suggested as valid axillary staging methods in case of a failed lymphatic mapping.

Zusammenfassung

Das Ziel dieser Studie war die Beurteilung der diagnostischen Zuverlässigkeit der Lymphszintigraphie zur Darstellung der Lymphbahnen und der Wächterlymphknoten bei neoadjuvant vorbehandelten Mammakarzinompatientinnen. Als sekundäres Ziel wurde erfasst, ob der axilläre Ultraschall und die ¹⁸F-FDG-PET/CT im Falle von szintigrafisch nicht darstellbaren Wächterlymphknoten für das Staging nach neoadjuvanter Chemotherapie (NCTX) nützlich sind. Patientinnen, Methoden: In diese Studie wurden 61 Patientinnen mit neu diagnostiziertem, invasivem Mammakarzinom und potenzieller Eignung für die Durchführung einer NCTX eingeschlossen. Sie bildete einen Teil einer prospektiven Studie, die sich mit der Wertigkeit der ¹⁸F-FDG-PET/CT-Untersuchung bei neoadjuvant vorbehandelten Brustkrebspatientinnen befasst. Bei allen Patientinnen wurde eine Lymphszintigraphie mit anschließender Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt. 42 Patientinnen erhielten eine NCTX. 19 Patientinnen erhielten keine NCTX. Im Anschluss an die Wächterlymphknotenbiopsie wurde eine Mastektomie oder Lumpektomie (brusterhaltende Operation) kombiniert mit einer Level-I- und -II-Axilladissektion durchgeführt. Fälle, bei denen kein Wächterlymphknoten dargestellt werden konnte, wurden in Bezug auf Tumor- und Patienteneigenschaften und auf die Resultate von Ultraschall und 18F-FDG-PET/CT vor und nach neoadjuvanter Chemotherapie analysiert. Ergebnisse: Bei 55 Patientinnen ließ sich im Lymphszintigramm zumindest ein Wächterlymphknoten erfolgreich darstellen (Identifikationsrate von 90%). Das Risiko eines nicht darstellbaren Wächterlymphknotens war statistisch signifikant assoziiert mit einem klinisch positiven Lymphknotenstatus vor der NCTX (p = 0,021). Kein Zusammenhang mit dem Ereignis einer erfolglosen Lymphszintigraphie konnte für die Faktoren Alter, Tumorgrad, Tumorgröße, pathologischer Lymphknotenstatus oder Tumorhistologie nachgewiesen werden. Bei neoadjuvant vorbehandelten Patientinnen betrug die Identifikationsrate 86%, bei nicht vorbehandelten Patientinnen 100% (n.s.). Die Rate der falsch negativen Ergebnisse der Wächterlymphknotenbiopsie betrug nach NCTX 9,1%. Im Falle lymphszintigrafisch nicht darstellbarer Wächterlymphknoten stellten weder axillärer Ultraschall noch 18F-FDG-PET/CT nach NCTX nützliche Staging-Untersuchungen dar. Schlussfolgerung: Aufgrund unserer Ergebnisse kann die Sentinel-Lymphknotenbiopsie derzeit nicht als ausreichend sicheres Verfahren für das Staging bei Mammakarzinompatientinnen nach NCTX empfohlen werden. Bei Patientinnen mit klinisch positiven axillären Lymphknoten kommt es mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu keiner Darstellung eines Wächterlymphknotens in der Lymphszintigraphie. Bei Patientinnen mit klinisch negativen axillären Lymphknoten könnte die Wächterlymphknotenbiopsie vor der NCTX den Vorteil haben, dass in einigen Fällen die Axilladissektion vermieden werden könnte. Nach einer erfolglosen Lymphszintigraphie können axillärer Ultraschall und ¹⁸F-FDG-PET/CT nach NCTX für das axilläre Lymphknoten-Staging nicht als zuverlässig erachtet werden.

Keywords

Breast cancer - lymphoscintigraphy - sentinel lymph node biopsy - neoadjuvant chemo therapy - FDG - PET/CT

Schlüsselwörter

Mammakarzinom - Lymphszintigraphie - Wächter lymphknotenbiopsie - neoadjuvante Chemo therapie - FDG - PET/CT

• References

• 1 Bonadonna G. et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16: 93-100.
• 2 Dose-Schwarz J. et al. Detection of metastases in breast cancer patients: comparison of FDG PET with chest X-ray, bone scintigraphy and ultrasound of the abdomen. Nuklearmedizin 2008; 47: 97-103.
• 3 Duch J. et al. ¹⁸F-FDG PET/CT for early prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1551-1557.
• 4 Fisher B. et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 2672-2685.
• 5 Gimbergues P. et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy is accurate in breast cancer patients with a clinically negative axillary nodal status at presentation. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1316-1321.
• 6 Heusner TA. et al. Diagnostic value of full-dose FDG PET/CT for axillary lymph node staging in breast cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1543-1550.
• 7 Inokuchi M. et al. The role of ¹⁸FDG PET/CT for the initial staging and therapy in primary breast cancer]. Gan To Kagaku Ryoho 2009; 36: 2526-2531.
• 8 Iwase H. et al. Advantage of sentinel lymph node biopsy before neoadjuvant chemotherapy in breast cancer treatment. Surg Today 2009; 39: 374-380.
• 9 Jones JL. et al. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. Am J Surg 2005; 190: 517-520.
• 10 Kang SH. et al. Decreased identification rate of sentinel lymph node after neoadjuvant chemotherapy. World J Surg 2004; 28: 1019-1024.
• 11 Kuehn T. et al. A concept for the clinical implementation of sentinel lymph node biopsy in patients with breast carcinoma with special regard to quality assurance. Cancer 2005; 103: 451-461.
• 12 Lee S. et al. Sentinel node identification rate, but not accuracy, is significantly decreased after pre-operative chemotherapy in axillary node-positive breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2007; 102: 283-288.
• 13 Lyman GH. et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7703-7720.
• 14 Menard JP. et al. Sentinel lymphadenectomy for the staging of clinical axillary node-negative breast cancer before neoadjuvant chemotherapy. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 916-920.
• 15 Newman EA. et al. Sentinel lymph node biopsy performed after neoadjuvant chemotherapy is accurate in patients with documented node-positive breast cancer at presentation. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2946-2952.
• 16 Noguchi M. et al. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 84: 261-271.
• 17 Patel NA. et al. Accurate axillary nodal staging can be achieved after neoadjuvant therapy for locally advanced breast cancer. Am Surg 2004; 70: 696-700.
• 18 Reitsamer R. et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy. J Surg Oncol 2003; 84: 63-67.
• 19 Sabel MS. et al. Sentinel node biopsy prior to neoadjuvant chemotherapy. Am J Surg 2003; 186: 102-105.
• 20 Schwartz GF. et al. Axillary sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for carcinoma of the breast. Cancer 116: 1243-1251.
• 21 Shen J. et al. Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in breast cancer patients with documented axillary metastases. Cancer 2007; 109: 1255-1263.
• 22 Van der Hage JA. et al. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol 2001; 19: 4224-4237.
• 23 Van Deurzen CH. et al. Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: a systematic review. Eur J Cancer 2009; 45: 3124-3130.
• 24 Veronesi U. et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann Surg 1995; 222: 612-618.
• 25 Vigario A. et al. Primary chemotherapy effect in sentinel node detection in breast cancer. Clin Nucl Med 2003; 28: 553-557.
• 26 Vogt H. et al. Procedure guideline for sentinel lymph node diagnosis. Nuklearmedizin 2010; 49: 167-172.
• 27 Wolmark N. et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001; 30: 96-102.
• 28 Xing Y. et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg 2006; 93: 539-546.