Lunatummalazie - Behandlung mittels Ballon-Kyphoplastie

Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132: 677 – 683

Eine Kyphoplastie kann bei Lunatummalazie die Symptomatik abschwächen und die Gelenkfunktion verbessern, so das Ergebnis von Wei Chen et al. Zwischen April und Dezember 2008 behandelten sie 5 konsekutiv aufgenommene Patienten mit Lunatummalazie, 2 im Stadium II, 2 im Stadium IIIA, 1 im Stadium IIIB, mit einer perkutanen Ballon-Kyphoplastie. Dabei wurde der Ballon in Plexusanästhesie unter Durchleuchtungskontrolle perkutan über eine 11-Gauge-Nadel zur Hälfte in das Os lunatum eingebracht, insuffliert und so der nekrotische Knochen und die umgebende Spongiosa komprimiert; gesunde Anteile wurden so weit wie möglich wieder aufgerichtet. Anschließend installierte man Knochenzement, im Mittel 0,3 ml.

Beurteilt wurden Schmerzen, Kraft und Funktionsumfang des Handgelenks prä- und postoperativ, ebenso bewertete man das Ergebnis mittels Mayo-Wrist- und DASH-Score (Disability of Arm, Shoulder, Hand). Bei allen Patienten fand sich nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 26,6 Monaten eine deutliche Verminderung der Schmerzen mit Besserung auf einer visuellen Analogskala (VAS) von im Mittel 6,8 präoperativ auf 0,6 postoperativ. Auch die Kraft, gemessen mit einem Hand-Dynamometer, verbesserte sich: von präoperativ, relativ zur gesunden Hand, im Mittel 45,6 %, auf postoperativ im Mittel 84,8 %. Die Beweglichkeit im Handgelenk, gemessen als Flexion bzw. Extension in Winkelgraden, nahm von im Mittel 71 % auf 84,6 % zu (p für alle Vergleiche < 0,001). Der mittlere DASH-Score lag postoperativ bei 11,3, der mittlere Mayo-Wrist-Score bei 78, die subjektive Beurteilung durch die Patienten war „sehr gut“ (3 Patienten) bzw. „gut“ (2 Patienten). Unmittelbar postoperative Röntgenaufnahmen zeigten eine Ausdehnung des Lunatum auf nahezu normale Dimensionen, bei der letzten Nachuntersuchung fanden sich in der Bildgebung (Röntgen und/oder CT) keine Progredienz der Knochennekrose, kein Knochenkollaps und keine Hinweise auf eine Arthrose. Komplikationen wurden nicht beschrieben.

Fazit

Die Ballon-Kyphoplastie könnte einen Ansatz zur Behandlung der Lunatummalazie darstellen und einen vollständigen Funktionsausfall des Gelenks verhindern, so die Autoren. Die geringe Patientenzahl schränkt die Aussagekraft jedoch ein, ebenso die fehlende Erhebung von Mayo-Wrist- und DASH-Score präoperativ. Zukünftige Studien sollten dies berücksichtigen sowie mit einer längeren Nachbeobachtungszeit den weiteren Verlauf und eventuelle Spätkomplikationen erfassen.

Dr. Elke Ruchalla, Trossingen

Kommentar

Dr. Karl-Heinz Kalb, Klinik für Handchirurgie Bad Neustadt, Salzburger Leite 1, 97616 Bad Neustadt a. d. Saale

Im Grunde genommen werden nach wie vor sämtliche Optionen zur Behandlung der Lunatumnekrose kontrovers diskutiert. Dies liegt sicherlich daran, dass Ätiologie und Pathophysiologie letztlich immer noch ungeklärt sind. Man darf allerdings feststellen, dass bei den Mondbein erhaltenden Eingriffen heute druckentlastende und revaskularisierende Verfahren miteinander konkurrieren.

Die Autoren des vorliegenden Artikels gehen einen gänzlich anderen Weg: Sie stabilisieren das Mondbein mechanisch ohne Revaskularisierung und versuchen gleichzeitig die Außenkontur so gut als möglich zu erhalten, bzw. wiederherzustellen, in dem sie das bei der Behandlung von Wirbelbrüchen etablierte Verfahren der Ballon-Kyphoplastie auf die Kienböcksche Erkrankung im Stadium II und III nach Lichtman übertragen und gleichsam den resultierenden Defekt im Mondbein mit Knochenzement plombieren. Allein die Anwendung von Knochenzement im Bereich der Handwurzel wird auch diesem Verfahren äußerst kontroverse Reaktionen einbringen. Aus meiner Sicht ist jedoch der grundsätzliche Therapieansatz einer Stabilisierung des Mondbeines hochinteressant, da die Ergebnisse sowohl der druckentlastenden wie auch der revaskularisierenden und palliativen Verfahren bislang in den fortgeschrittenen Stadien nicht wirklich befriedigen.

Die von den Autoren vorgelegten Ergebnisse klingen vielversprechend, müssen jedoch kritisch gesehen werden, da es sich um eine geringe Anzahl von Patienten mit kurzer Nachbeobachtungszeit handelt. Hinzu kommt, dass die Diagnose einer Lunatumnekrose noch nicht einmal in allen Fällen als gesichert betrachtet werden kann. Die gravierenden Schwachpunkte der Arbeit wie z. B. geringe Fallzahl, kurzer Nachbeobachtungszeitraum, unzureichende Erhebung der präoperativen Befunde, Verwendung eines nicht ideal geeigneten Ballonsystems, Gefahren der Anwendung von Knochenzement usw. werden von den Autoren selbst eingeräumt. Aus meiner Sicht bleibt insbesondere abzuwarten, wie sich die Situation in den mit Knochenzement aufgefüllten Mondbeinen auf lange Sicht entwickelt und ob die Anwendung des Knochenzementes bei einer größeren Anzahl von Patienten nicht doch ernste Probleme mit sich bringt.

Somit stellt sich die Frage, welche Schlussfolgerungen aus dem vorliegenden Artikel zu ziehen sind. Sicherlich kann diese Operationsmethode zum gegenwärtigen Zeitpunkt keinesfalls zur allgemeinen Anwendung empfohlen werden. Die potenziellen Risiken sind nicht unerheblich, die Datenlage äußerst dürftig. Wie von den Autoren selbst angegeben, sollten sie selbst zunächst weitere Erfahrungen mit dieser Technik sammeln, wobei kontrollierte und definierte klinische Ausgangsbefunde notwendig sind, ebenso wie eine gesicherte Diagnose. Wenn dann Langzeitergebnisse einer ausreichend großen Patientenanzahl vorliegen, kann dieses Verfahren besser eingeschätzt werden. Gegenwärtig kann man es nur als eine interessante Idee bewerten, deren erste Ergebnisse es rechtfertigen, dass die Autoren diesen Therapieansatz weiterverfolgen. Wir sehen gespannt den Langzeitergebnissen entgegen!

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