Evidenzbasierte Behandlung der Methotrexat-resistenten Rheumatoiden Arthritis

Die Notwendigkeit, die „Basistherapie“ bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) früh zu beginnen, wird durch die neueren bildgebenden Verfahren eindrucksvoll unterstrichen. Untersuchungen mit hochauflösender Sonographie oder der Kernspintomographie widerlegen endgültig die Ansicht, strukturelle Schäden seien erst nach längerer Laufzeit der RA zu erwarten [14]. Frühe Destruktionen können mit den genannten Techniken bereits nach einer Laufzeit von wenigen Monaten dargestellt werden. Die COBRA-Studie (Combinatietherapie Bij Rheumatoide Artritis)[1] und die Fin-RACo-Studie (Finish Rheumatoid Arthritis Combination Therapy) [9] [10] belegen zudem eindrucksvoll, dass die Therapieintensität während der ersten Erkrankungsmonate nachhaltigen Einfluss hat auf den weiteren klinischen und radiologischen Verlauf. Die Forderungen, mit der Basistherapie

früh im Krankheitsverlauf zu beginnen und bereits initial mit hoher Intensität zu behandeln,

erhalten damit eine immer breitere experimentelle Basis.

Dank seiner antiinflammatorischen Potenz und seiner günstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsrelation ist Methotrexat (MTX) in dieser Hinsicht besonders effektiv und gilt heute als Referenzsubstanz für die mittel- und hochaktive RA [15]. Mittels MTX-Monotherapie wird jedoch nur bei 50-70 % der Patienten mit hoher Krankheitsaktivität ein akzeptabler Zustand erreicht, gekennzeichnet durch symptomatische Besserung, Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und radiologische Stabilisierung. Bei den übrigen Patienten beeinträchtigen Nebenwirkungen eine ausreichende MTX-Dosierung oder es wird auch bei Ausdosierung (0,3 mg/kg Körpergewicht pro Woche) keine akzeptable Remission erreicht [7]. In dieser Situation kann erfahrungsgemäß ein Teil der Patienten erfolgreich auf eine andere Monotherapie umgestellt werden (Tab. [1]), sehr oft muss aber auf komplexere Therapieformen zurückgegriffen werden.

Tab. 1 Aktuell bevorzugte Basistherapeutika bei der Rheumatoiden Arthritis. Dosierung Besonderheiten Methotrexat 0,3 mg/kg KG/Woche i. v./p. o. hochpotentes Basis- therapeutikum, cave Niereninsuffizienz, Folsäure/ Folinsäure reduziert gastrointestinale/hepatische Nebenwirkungen Leflunomid 20 - 30 mg/Tag p. o. wenig gravierende Toxizität bei regelmäßiger Überwachung, Kombination mit MTX möglich Salazosulfapyridin 2000 - 3000 mg/Tag p. o. mittelpotentes Basis- therapeutikum; wenig gravierende Toxizität Hydroxychloroquin, Chloroquin 200 - 400 mg 250 mg/Tag p. o. niedrigpotente Basistherapeutika, cave Cornea/ Retina-Ablagerungen Cyclosporin A 2 - 5 mg/kg KG/Tag p. o. niedrigpotentes Basistherapeutikum, Nephrotoxizität, Blutdruckerhöhung

In Frage kommen dann Kombinationen von konventionellen Basistherapeutika mit additivem Effekt, zum anderen die Zytokinantagonisten. In dieser Übersicht werden zunächst Kombinationsschemata dargestellt, in einer Folgearbeit werden die TNF-Antagonisten Infliximab und Etanercept sowie der Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra erörtert.

1 Der Teil „Zytokinantagonisten” erscheint im nächsten Heft (Nr. 5)

Literatur

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• 3 Calcuneri M, Pay S, Caliskaner Z. et al . Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid arthritis.  Clin Exp Rheumatol. 1999;  17 699-704
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• 15 Schnabel A, Gross W L. Low-dose methotrexate in rheumatic diseases - Efficacy, side effects, and risk factors for side effects.  Semin Arthritis Rheum. 1994;  23 310-327
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• 17 Van Everdingen A A, Jacobs W G, Siewertsz van Reesema D R. et al . Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: Clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects.  Ann Intern Med. 2002;  136 1-12
• 18 Zeidler H, Rau R, Steinfeld P. Efficacy and safety of low dose prednisolone in early rheumatoid arthritis (RA).  Arthritis Rheum. 1999;  42 S271 (Suppl)
• 19 Zink A, Listing J, Ziemer S, Zeidler H. Practice variation in the treatment of rheumatoid arthritis among German rheumatologists.  J Rheumatol. 2001;  28 2201-2208

1 Der Teil „Zytokinantagonisten” erscheint im nächsten Heft (Nr. 5)