Externe Qualitätssicherung für Managed-Care-Organisationen - Erfahrungen aus den USA

Zusammenfassung

Seit den 90er Jahren liegen in den USA Erfahrungen mit Instrumenten und Verfahren der externen Qualitätssicherung von Managed Care Organizations (MCOs) vor. Die hierbei führende Organisation ist das National Committee for Quality Assurance (NCQA), eine private, nicht erwerbswirtschaftliche Organisation, deren erklärtes Ziel es ist, mittels der Bewertung von MCOs und ihrer Versorgungsqualität und der Berichterstattung über die Ergebnisse eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu erreichen. Die beiden komplementären Vorgehensweisen sind hierbei die Zertifizierung von MCOs sowie die Abbildung der Versorgungsqualität anhand eines standardisierten Katalogs von Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren (HEDIS). Die Anwendung dieser Information durch die verschiedenen Nutzergruppen und sich abzeichnende Auswirkungen der externen Qualitätssicherungsverfahren werden dargestellt. Wenn in Deutschland zukünftig eine stärkere Differenzierung der Krankenkassen untereinander stattfinden wird, z. B. durch selektive Vertragsabschlüsse oder eine zunehmende Etablierung umschriebener Netze von Leistungserbringern, in denen Elemente von Managed-Care angewandt werden, sollte diese Entwicklung - ergänzend zu dem organisationsinternen Qualitätsmanagement - begleitet werden von Maßnahmen zur externen Sicherung der Versorgungsqualität und einer höheren Transparenz des Versorgungsgeschehens. Diese sollten sowohl die Auswirkungen der Managed Care-Instrumente auf die Versorgungsqualität erkennen lassen als auch den Versicherten eine informierte Wahl der Krankenkassen bzw. Versorgungsnetze ermöglichen. Hierbei kann die Evaluation der beschriebenen Verfahren und Instrumente sowie der bei ihrer Anwendung gewonnenen Erfahrungen sehr hilfreich sein.

Abstract

Experience with external quality assurance of managed care organizations has been gained in the United States since the 1990's. The leading organization in this respect is the National Committee for Quality Assurance (NCQA) a private, not-for-profit organization with the aim of improving the quality of health care by assessing and reporting on the quality of managed care organizations. The NCQA’s two complementary strategies are the accreditation of managed care organizations and performance measurement using a standardized set of measures of structure, process and outcomes of care (HEDIS). Use of this information by the various user groups and effects of the external quality assurance activities are described. If following the recent years’ changes in legislation an increased diversification of sickness funds takes place in Germany, e. g., through selective contracting with distinct groups of providers or health care delivery organizations, or through a widespread establishment of integrated care networks using managed care tools, then - complementary to the quality management within these organizations - measures of external quality assurance and an increased transparency of care should be implemented. These should allow monitoring the effects of managed care instruments on the quality of care and facilitate informed choices of sickness funds and provider networks by consumers. In developing such concepts it can be very helpful to evaluate the described instruments and the experience with their application.

Schlüsselwörter

Managed Care - Qualitätssicherung - Zertifizierung - Performance Measurement - Versicherteninformation

Key words

Managed care - quality assurance - accreditation - performance measurement - consumer reports

Literatur

• 1 Draper D A, Hurler R E, Lesser C S, Strunk B C. The changing face of managed care.  Health Aff. 2002;  21 11-23
• 2 Iglehart J. The National Committee for Quality Assurance.  N Engl J Med. 1996;  13 995-999
• 3 Palmer R H. Managed care and melting moments.  Int J Qual Health Care. 1996;  8 317-319
• 4 Epstein A. Rolling down the runway: The challenges ahead for quality report cards.  JAMA. 1998;  279 1691-1696
• 5 Maxwell J, Temin P, Watts C. Corporate Health care purchasing among Fortune 500 firms.  Health Aff. 2001;  20 181-188
• 6 Geraedts M. Qualitätsbewertung in amerikanischen Managed-Care-Organisationen.  Gesundh ökon Qualmanag. 1999;  4 4-13
• 7 Courté-Wienecke S. Zertifizierungsverfahren für ambulante Versorgung in den USA.  Z ärztl Fortbild Qualsich. 2000;  94 634-638
• 8 McGlynn E A. Six challenges in measuring the quality of health care.  Health Aff. 1997;  16 7-21
• 9 National Committee for Quality Assurance .The state of managed care quality - 2001. Washington, DC: NCQA, 2001
• 10 Bishop W, Park K, Rector J, Faulkner M. HEDIS audits: Meeting the challenge.  J Healthc Qual. 1998;  20 10-15
• 11 Scanlon D P, Darby C, Rolph E, Doty H E. Use of performance information for quality improvement. The role of performance measures for improving quality in managed care organizations.  Health Serv Res. 2001;  36 619-641
• 12 Hibbard J H, Jewett J J, Legnini M W, Tusler M. Choosing a health plan: do large employers use the data?.  Health Aff. 1997;  16 172-180
• 13 Gabel J R, Hunt K A, Hurst K, Peat Marwick K P. When employers choose health plans. Report 293. Ergebnisse zitiert in Marshall et al. 2000 [30]. New York, NY; Commonwealth Fund 1998
• 14 Legnini M W, Rosenberg L E, Perry M J, Robertson N J. Where does performance measurement go from here?.  Health Aff. 2000;  19 173 - 177
• 15 Schauffler H H, Brown C, Milstein A. Raising the bar: the use of performance guarantees by the Pacific Group on Health.  Health Aff. 1999;  18 134-142
• 16 Riley T. The role of states in accountability for quality.  Health Aff. 1997;  16 41-43
• 17 American Association of Health Plans .Guide to Accreditation. 1999/2000
• 18 Letwat K J. The current quality of health plan report cards.  J Med Syst. 1999;  23 325-333
• 19 Schneider E C, Lieberman T. Publicly disclosed information about the quality of health care: response of the US public.  Qual Health Care. 2001;  10 96-103
• 20 Marshall M N, Shekelle P G, Leatherman S, Brook R H. Public disclosure of performance data: learning from the US experience.  Qual Health Care. 2000;  9 53 - 57
• 21 Thompson J W, Bost J, Ahmed F, Ingalls C, Sennett C. The NCQA’s Quality Compass: Evaluating managed care in the United States.  Health Aff. 1998;  17 152-158
• 22 Chernew M, Scanlon D P. Health insurance report cards and insurance choice.  Inquiry. 1998;  35 9-22
• 23 Schoenbaum S C, Coltin K L. Competition on quality in managed care.  Int J Qual Health Care. 1998;  10 421-426
• 24 Gibbs D A, Sangl J A, Burrus B. Consumer perspectives on information needs for health plan choice.  Health Care Financ Rev. 1999;  18 55-73
• 25 Robinson S, Brodie M. Understanding the quality challenge for health consumers: The Kaiser/AHCPR survey.  Jt Comm J Qual Improv. 1997;  23 239-244
• 26 National Committee for Quality Assurance in Collaboration with Health Research Center, Institute for Research and Education, HealthSystem Minnesota .Do consumers use health plan report cards? Findings from two evaluations. December 1998
• 27 Scanlon D P, Chernew M. HEDIS measures and managed care enrollment.  Med Care Res Rev. 1999;  56 Suppl. 2 60-84
• 28 Schneider E C, Epstein A M. Patient use of public performance reports: a survey of cardiac surgery patients.  JAMA. 1998;  279 1638-1642
• 29 Mukamel D B, Mushlin A I. Quality of care information makes a difference: an analysis of market share and price changes after publication of the New York State cardiac surgery mortality reports.  Med Care. 1998;  36 945-954
• 30 Marshall M N, Shekelle P G, Leatherman S, Brook R H. The public release of performance data. What do we expect to gain? A review of the evidence.  JAMA. 2000;  283 1866-1874
• 31 Hibbard J H. Being strategic with public reports. Editorial.  Int J Qual Health Care. 2001;  13 353-355
• 32 National Committee for Quality Assurance .The state of managed care quality - 2000. Washington, DC; NCQA 2000
• 33 National Committee for Quality Assurance .The state of managed care quality - 2000. Washington, DC; NCQA 2000
• 34 Halverson P K, Mays G P. Health promotion and disease prevention in managed care: Managerial perceptions of benefits and costs.  Abstr Book Assoc Health Serv Res. 1997;  14 27
• 35 Hannan E, Kliburn H  Jr, Racz M, Shields E, Chassin M R. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York State.  JAMA. 1994;  271 761-766
• 36 Rosenthal G E, Quinn L, Harper D L. Declines in hospital mortality associated with a regional initiative to measure hospital performance.  Am J Med Qual. 1997;  12 103-112
• 37 Longo D R, Land G, Schramm W, Fraas J, Hoskins B, Howell V. Consumer reports in health care. Do they make a difference in patient care?.  JAMA. 1997;  278 1579-1584
• 38 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGBV) Gesetzliche Krankenversicherung. Stand: Januar 2000
• 39 Preuß K J. Die Perspektive der Kostenträger (GKV und PKV) bei der praktischen Anwendung von Benchmarking, Evaluation und Zertifizierung. In: Preuß K-J, Räbiger J, Sommer JH (Hrsg) Managed Care. Evaluation und Performance-Measurement integrierter Versorgungsmodelle. Stuttgart; Schattauer 2002: 43-64
• 40 EQUAM-Stiftung c/o Schweizerisches Tropeninstitut, Basel, Schweiz .Dokumentation EQUAM. Externe Qualitätskontrolle in Managed Care. 3. 9. 1999
• 41 Räbiger J, Hasenbein U, Klatt S, Sinha M, Brenner H M, Henke K D. Konzept für eine standardisierte Evaluation Managed-Care-orientierter Versorgungsmodelle in Deutschland: Ein Werkstattbericht. In: Preuß K-J, Räbiger J, Sommer JH (Hrsg) Managed Care. Evaluation und Performance-Measurement integrierter Versorgungsmodelle. Stuttgart; Schattauer 2002: 116-131

1 Dieser Zahl liegen statistische Erwägungen zugrunde.