Klin Monbl Augenheilkd 2004; 221(6): 498-502
DOI: 10.1055/s-2004-813073
Kasuistik

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Rezidivierende, therapierefraktäre Episkleritis, Paraproteinämie und kutan-subkutane Knoten an Arm und Hüfte: Manifestationen eines nekrobiotischen Xanthogranuloms (NXG)

Relapsing Refractory Episcleritis with Paraproteinemia and Subcutaneous Nodules on Arm and Hip: Manifestations of Necrobiotic Xanthogranuloma (NXG)K. Siepmann1 , G. Metzler2 , I. Kötter3 , M. Zierhut1 , Ch Scherwitz2
  • 1Universitäts-Augenklinik Tübingen, Abteilung I (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. K. U. Bartz-Schmidt)
  • 2Universitäts-Hautklinik Tübingen (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. M. Röcken)
  • 3Medizinische Universitätsklinik Tübingen, Abteilung Innere Medizin II (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. L. Kanz)
Further Information

Publication History

Eingegangen: 25.11.2003

Angenommen: 25.2.2004

Publication Date:
21 September 2005 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund: Das nekrobiotische Xanthogranulom der Haut ist eine ernste, seltene Erkrankung, die in Assoziation mit einer Paraproteinämie und granulomatösen Herden der inneren Organe auftritt. Die Periorbitalregion kann in Form von ulzerativen, gelblich-braunen plattigen Infiltraten mitbeteiligt sein. Meist bestehen zusätzlich chronisch-rezidivierende, entzündliche Veränderungen des vorderen Augenabschnitts in Form von Episkleritis, Konjunktivitis, Keratitis und Skleritis. Patient: Eine 49-jährige Patientin stellte sich mit einer bilateralen, therapierefraktären, seit sieben Jahren rezidivierenden Episkleritis vor. Bekannt waren eine Gammopathie unbekannter Signifikanz und ein C4-Mangel. Ein Jahr zuvor war ein Granulom von etwa 15 mm Größe aus dem subkutanen Gewebe des rechten Oberarms entfernt worden. Ein Jahr später trat an gleicher Stelle ein Rezidiv auf, gleichzeitig mit einem weiteren subkutanen Knoten von ca. 10 mm Größe an der Hüfte. Nach exzisionaler Biopsie beider Läsionen wurden diese histologisch aufgearbeitet. Ergebnisse: Histologisch fand man in Korium und Subcutis fleckförmig verteilte Nekrobiosezonen des Bindegewebes mit Cholesterinspalten, umgeben von zum Teil xanthomatisierten Makrophagen, zusätzlich Riesenzellen vom Touton- und Fremdkörpertyp, die bizarre Größe und Gestalt erreichten. Die Immunserologie zeigte eine IgG-Lambda-Paraproteinämie, erhöhte cANCA-Werte und einen C4-Mangel. Ein positiver Rheumafaktor konnte nicht nachgewiesen werden. Andere Hinweise auf eine Dysfunktion des Immunsystems fanden sich in den Untersuchungen nicht. Schlussfolgerung: Das NXG ist ein ernst zu nehmende Multisystemerkrankung, die von multiplen entzündlichen Veränderungen des Augenvorderabschnitts begleitet sein kann. Eine frühe Diagnosestellung ist wichtig, da die Organmanifestationen zu einer hohen Morbidität führen können und oft mit Plasmozytomen, Lymphomen sowie myeloproliferativen Erkrankungen einhergehen. Aufgrund der Seltenheit des NXG existieren keine therapeutischen Richtlinien. Versucht wurden Kortikosteroide in Kombination mit Alkylanzien, Plasmapherese und subkutane Interferon-α-2b-Injektionen mit variablem Erfolg.

Abstract

Background: Necrobiotic xanthogranuloma is a rare granulomatous disease featuring nodular, sometimes ulcerating, skin lesions in association with paraproteinemia and variable organ disease. Eye involvement manifests itself often as periorbital plaque-like infiltrates but also as chronic episcleritis, conjunctivitis, keratitis and scleritis. Case Report: A 49-year-old female patient presented to our hospital with a seven-year history of relapsing bilateral episcleritis refractory to treatment. Her past medical history included an IgG paraproteinemia and C4-deficiency of unknown etiology. A year prior to presentation the patient had undergone biopsy of a skin nodule on her arm which histologically was suspected to be an infectious granuloma. A recurrence of the lesion at the site of biopsy together with a new nodule on the hip prompted us to perform further histological analyses. Results: The histological specimen displayed numerous giant cells of the foreign body and Touton type, some xanthomatous foam cells with cholesterol clefts and collagen necrosis, leading to the diagnosis of NXG. As part of the disease, serology showed an IgG lambda paraproteinemia, elevated cANCA values, a C4 deficiency and a negative rheumatoid factor. No other immunological dysfunction was detected. Conclusions: NXG is a severe multi-system disorder that may cause various chronic inflammatory conditions of the eye’s anterior segment. Its early diagnosis is mandatory as potentially fatal organ complications may arise and the association with lymphoproliferative diseases has been described. Due to the relative rarity of the disease no binding therapeutic regimen exists. Options include alkylating agents in combination with corticosteroids, plasmapheresis and subcutaneous interferon alfa-2 b.

Literatur

  • 1 Abeck C, Ruzicka T H, Eckert F. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom bei Paraproteinämie.  Akt Dermatol. 1991;  17 315-318
  • 2 Bara C, Barbarot S, Hamidou M. et al . Systemic necrobiotic Xanthogranuloma with initial pericardial and pulmonary involvement.  Ann Dermatol Venereol. 2003;  130 341-344
  • 3 Bullock J D, Bartle G B, Campbell R J. et al . Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia.  Ophthalmology. 1986;  93 1233-1236
  • 4 Char D H, LeBoit P E, Ljung B ME. et al . Radiation therapy for ocular necrobiotic xanthogranuloma.  Arch Ophthalmol. 1987;  105 174-175
  • 5 Chave T A, Chowdhury M M, Holt P J. Recalcitrant necrobiotic xanthogranuloma responding to pulsed high-dose oral dexamethasone plus maintenance therapy with oral prednisolone.  Br J Dermatol. 2001;  144 158-161
  • 6 Chave T A, Hutchinson P E. Necrobiotic xanthogranuloma with two monoclonal paraproteins and no periorbital involvement at presentation.  Clin Exp Dermatol. 2001;  26 493-496
  • 7 Codère F, Lee R D, Anderson R L. Necrobiotic xanthogranuloma of the eyelid.  Arch Ophthalmol. 1983;  101 60-63
  • 8 Cornblath W T, Dotan S A, Trobe J D. et al . Varied clinical spectrum of necrobiotic xanthogranuloma.  Ophthalmology. 1992;  99 103-107
  • 9 Criado P R, Vasconcellos C, Pegas J R. et al . Necrobiotic xanthogranuloma with lambda paraproteinemia: case report of successful treatment with melphalan and prednisone.  J Dermatol Treat. 2002;  13 87-89
  • 10 Finan M C, Winkelmann R K. Histopathology of necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia.  J Cutan Pathol. 1987;  14 92-99
  • 11 Finelli L G, Ratz J L. Plasmapheresis, a treatment modality for necrobiotic xanthogranuloma.  J Am Acad Dermatol. 1987;  17 351-354
  • 12 Feingold K R, Castro G R, Ishikawa Y. et al . Cutaneous xanthoma in association with paraproteinaemia.  J Clin Invest. 1989;  83 796-802
  • 13 Fortson J S, Schroeter A L. Necrobiotic xanthogranuloma with IgA paraproteinemia and extracutaneous involvement.  Am J Dermatopathol. 1990;  12 579-584
  • 14 Galis Z S, Sukhova G K, Lark M W. et al . Increased expression of matrix-metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques.  J Clin Invest. 1994;  94 2493-2503
  • 15 Hafner O, Witte T, Schmidt R E. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom bei IgG-kappa-Plasmozytom und Quincke-Ödem.  Hautarzt. 1994;  45 339-343
  • 16 Hauser C, Schifferli J, Saurat J H. Complement consumption in a patient with necrobiotic xanthogranuloma and paraproteinemia.  J Am Acad Dermatol. 1991;  24 908-911
  • 17 Hohenleutner S, Hohenleutner U, Stolz W. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom mit Augenbeteiligung.  Hautarzt. 1995;  46 330-334
  • 18 Hunter L, Burry A F. Necrobiotic xanthogranuloma: a systemic disease.  Pathology. 1985;  113 339-343
  • 19 Jeziorska M, Hassan A, Mackness M I. et al . Clinical, biochemical, and immunohistochemical features of necrobiotic xanthogranulomatosis.  J Clin Pathol. 2003;  56 64-68
  • 20 Kossard S, Winkelmann R K. Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia.  J Am Acad Dermatol. 1980;  3 257-270
  • 21 Kossard S, Winkelmann R K. Necrobiotic xanthogranuloma.  Australas J Dermatol. 1980;  21 85-88
  • 22 Lees M, Taylor D J, Wooley D E. Mast cell proteinases activate precursor forms of collagenase and stromolysin but not of gelatinase A and B.  Eur J Biochem. 1994;  223 171-177
  • 23 Lenden C, Davies M J, Born G. et al . Atherosclerotic plaque caps are locally weakened when macrophage density is increased.  Atherosclerosis. 1991;  87 87-90
  • 24 Macfarlane A W, Verbov J L. Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinaemia.  Br J Dermatol. 1985;  113 339-343
  • 25 Machado S, Alves R, Lima M. et al . Cutaneous necrobiotic xanthogranuloma (NXG) successfully treated with low dose chlorambucil.  Eur J Dermatol. 2001;  11 458-462
  • 26 Matsuura F, Yamashita S, Hirano K. et al . Activation of monocytes in vivo causes intracellular accumulation of lipoprotein-derived lipids and marked hypocholesterolaemia - a possible pathogenesis of necrobiotic xanthogranuloma.  Atherosclerosis. 1999;  142 355-365
  • 27 Mehregan D A, Winkelmann R K. Necrobiotic xanthogranuloma.  Arch Dermatol. 1992;  128 94-100
  • 28 Novak P M, Robbins T O, Winkelmann R K. Necrobiotic Xanthogranuloma with myocardial lesions and nodular transformation of the liver.  Hum Pathol. 1992;  23 195-196
  • 29 Radloff R, Mensing H, Vieluf D. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom bei Paraproteinämie und Borrelieninfektion.  Z Hautkr. 1992;  67 907-910
  • 30 Rappersberger K, Wrba F, Heinz R. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom bei Paraproteinämie.  Hautarzt. 1990;  40 358-363
  • 31 Robertson D M, Winkelmann R K. Ophthalmic features of necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia.  Am J Ophthalmol. 1984;  97 173-183
  • 32 Spraul C W, Wagner P, Lang G K. Bilaterales nekrobiotisches Xanthogranulom der Lider mit Paraproteinämie: Fallbericht sowie Literaturübersicht.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002;  219 55-58
  • 33 Tucker N A, Discepola M J, Blanco G. et al . Necrobiotic xanthogranuloma without dermatologic involvement.  Can J Ophthalmol. 1997;  32 396-399
  • 34 Ugurlu S, Bartley G B, Gibson L E. Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement.  Am J Ophthalmol. 2000;  129 651-657
  • 35 Umbert I, Winkelmann R K. Necrobiotic xanthogranuloma with cardiac involvement.  Br J Dermatol. 1995;  133 438-443
  • 36 Valentine E A, Friedman H D, Zamkoff K W. et al . Necrobiotic Xanthogranuloma with IgA multiple myeloma: a case report and literature review.  Am J Hematol. 1990;  35 283-285
  • 37 Venencie P Y, Le B ras P, Toan N D. et al . Recombinant interferon alfa-2 b treatment of necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia.  J Am Acad Dermatol. 1995;  32 666-667
  • 38 Westermann G, August C, Bonsmann G. et al . Nekrobiotisches Xanthogranulom mit Haut- und Leberamyloidose.  Med Klin. 2001;  96 50-54

Dr. Kirsten Siepmann

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