Wer profitiert von einer späten Rekanalisation nach akutem Herzinfarkt?

Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen weiterhin die Hauptursache der Sterblichkeit in der westlichen Welt dar. Einen wesentlichen Anteil daran hat der akute Herzinfarkt mit seiner Akut- und Frühsterblichkeit und den Spätfolgen wie plötzlicher Herztod und Herzinsuffizienz.

Der akute Herzinfarkt wird durch den Verschluss eines Herzkranzgefäßes verursacht, der in über 90 % der Fälle thrombotischer Ursache ist. Sowohl experimentelle als auch klinische Studien belegen zweifelsfrei den Nutzen einer frühen Reperfusion des ischämischen Myokards mittels Fibrinolyse oder mechanischer Rekanalisation [7] [30]. Die frühzeitig eingeleitete Reperfusion führt zu einem Erhalt von Myokard und der linksventrikulären Funktion sowie zu einer Senkung der Infarktsterblichkeit. Dabei ist der Nutzen der Therapie um so größer, je kürzer die Ischämiezeit des Myokards ist. Idealerweise sollte daher eine Reperfusionstherapie in der ersten so genannten „Goldenen Stunde” nach Symptombeginn eingeleitet werden [1]. Die endgültige Infarktgröße wird neben der Dauer des Verschlusses des Infarktgefäßes von der Größe des gefährdeten Myokardareals sowie der antegraden oder retrograden Kollateralisierung bestimmt. Leider beträgt die Verzögerung von Symptombeginn bis zur Therapie-Einleitung bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt in der Regel mehrere Stunden und ein großer Anteil der Patienten wird erst nach mehr als 12 Stunden im Krankenhaus aufgenommen [6] [9]. Inwieweit diese Patienten oder auch Patienten mit erfolgloser Fibrinolyse von einer späten Rekanalisation des Infarktgefäßes profitieren, soll im Folgenden besprochen werden. Auch in Deutschland wird zur Zeit nur bei 20 % der Patienten mit ST-Hebungsinfarkt eine primäre perkutane koronare Intervention (PCI) durchgeführt, dieser Anteil ist in anderen Ländern teilweise noch geringer [9] [35]. Daher stellt sich die Frage der invasiven Diagnostik und Revaskularisation bei über x der Patienten nach akutem ST-Hebungsinfarkt und ist daher von großer klinischer Bedeutung. Aus praktischen Erwägungen haben wir zwei Phasen für die späte Rekanalisation definiert. Ein akutes Infarktstadium im Zeitrahmen zwischen 12 und 48 Stunden nach Symptombeginn, und ein subakutes Infarktstadium, bei dem die Rekanalisation des Infarktgefäßes nach mehr als 48 Stunden bis zu 4 Wochen nach Symptombeginn erfolgt.

kurzgefasst: Während der Nutzen der rekanalisierenden Therapie in den ersten 12 Stunden nach Symptombeginn bei Patienten mit akutem ST-Hebungsinfakt unstrittig ist, ist die Datenlage für das weitere Akutstadium bis zu 48 Stunden und das subakute Stadium von Tag 2 bis 4 Wochen unzureichend.

Literatur

• 1 Boersma E, Mass A CP, Deckers J W, Simoons M L. Early thromboltic therapy. A Reappraisal of the Golden hour.  Lancet. 1996;  348 771-775
• 2 Dzavik V, Beanlands D S, Davies R F. et al . Effects of late PTCA of an occluded infarct-related artery on left ventricular function in patients with a recent Q-wave acute myocardial infarction. (Total Occlusion post-Myocardial Infarction Intervention Study) TOMIIS.  Am J Cardiol. 1994;  73 856-861
• 3 Ellis S G, da Silva E R, Heyndrickx G. et al . Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patiets with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction.  Circulation. 1994;  90 2280-2284
• 4 EMERAS Collaborative Group . Randomised trial üf late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction.  Lancet. 1993;  342 767-772
• 5 Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group . Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbitidy from all randomised trials with more than 1000 patients.  Lancet. 1994;  343 311-322
• 6 Fox K AA, Goodman S G, Klein W. et al . Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events.  Eur Heart J. 2002;  23 1177-1189
• 7 Franzosi M G, Santoro E, De Vita C, Geraci E, Lotto A, Maggioni F, Rovelli F, Santoro L, Tavazzi L, Tognoni G. on behalf of the GISSI Investigators . Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction.  Circulation. 1998;  98 2659-2665
• 8 Golia G, Marino P, Rametta F. et al . Reperfusion reduces left ventricular dilatation by preventing infarct expansion in the acute and chronic phases of myocardial infarction.  Am Heart J. 1994;  127 489-509
• 9 Hasdai D, Behar S, Wallentin L. et al . A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of acute coronary syndromes.  Eur Heart J. 2002;  23 1190-2001
• 10 Hirayama A, Adachi T, Asada S. et al . Late reperfusion for acute myocardial infarction limits the dilatation of left ventricle without reduction of infarct size.  Circulation. 1993;  88 2565-2574
• 11 Hochmann J S, Sleeper L A, Webb J G, Sanborn T A, White H D, Talley J D, Buller C E, Jacobs A K, Slater J N, Col J, McKinlay S M, LeJemtel T H. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.  N Engl J Med. 1999;  341 625-634
• 12 Horie H, Takahashi M, Minai K. et al . Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty.  Circulation. 1998;  98 2377-2382
• 13 Kim C B, Braunwald E. Potential benefits of late reperfusion of infarcted myocardium: the open artery hypothesis.  Circulation. 1993;  88 2426-2436
• 14 LATE Study Group . Late assessment of thrombolytic efficacy study with alteplase 6 - 24 hours after onset of acute myocardial infarction.  Lancet. 1993;  342 759-766
• 15 Pilote L, Miller D P, Califf R M. et al . Determinants of the use of angiography and revascularisation after thrombolysis for acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 1996;  335 1198-1205
• 16 Sadanandan S, Buller C, Menon V. et al . The late open artery hypothesis - a decade later.  Am Heart J. 2001;  142 411-421
• 17 Schröder R, Zeymer U, Wegscheider K, Neuhaus K L. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 minutes after start of streptokinase in acute myocardial infarction.  Eur Heart J. 1999;  2 1563-1571
• 18 Simoons M L, Arnold A ER, Betriu A. et al . Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty.  The Lancet. 1988;  1 197-203
• 19 Smith S C, Dove J T, Jacobs A K. et al . ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty).  Circulation. 2001;  103 3019-3041
• 20 Steg G. A randomised trial of occluded artery angioplasty after acute myocardial infarction. The DECOPI study. Präsentiert in der Hot line II auf dem Kongess der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in Wien am 01.09.03
• 21 Stenestrand U, Wallentin L. Early revascularisation and 1-year survival in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study.  Lancet. 2002;  359 1805-1811
• 22 The SWIFT Investigators . SWIFT trial of delayed elective intervention versus conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute myocardial infarction: SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis) Trial Study Group.  BMJ. 1991;  302 555-560
• 23 The TIMI Study Group . Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the TIMI phase II trial.  N Engl J Med. 1989;  320 618-627
• 24 Topol E J, Califf R M, George B S. et al . A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 1987;  317 581-588
• 25 Topol E J, Califf R M, Vandormael M. et al . A randomized trial of late reperfusion therapy for acute myocardial infarction.  Circulation. 1992;  85 2090-2099
• 26 Van de Werf F, Ardiisino D, Betriu A. et al . Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.  Eur Heart J. 2003;  24 28-66
• 27 Vogt A, Tebbe U, Weber M A, Gottwik M. PTCA-Register der ALKK: Bericht 1998 und 1999.  Z Kardiol. 2000;  89 838-840
• 28 Vogt A, Niederer W, Pfafferott C. et al . Rescue-PTCA nach erfolgloser Lyse vs. primäre PTCA bei Infarkt. Register der ALKK.  Z Kardiol. 2002;  91 I/271 (Suppl 1)
• 29 White H, Cross D B, Elliott J M. et al . Long-term prognostic importance of patency of the infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.  Circultion. 1994;  89 61-67
• 30 White H D, Van de Werf F JJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction.  Circulation. 1998;  97 1632-1646
• 31 Yousef Z R, Redwood S R, Bucknall C A. et al . Late intervention after anterior myocardial infarction: effects on left ventricular function size, quality of life, and exercise tolerance. TOAT study.  J Am Coll Cardiol. 2002;  40 869-876
• 32 Zahn R, Schiele R, Schneider S. et al . Primary angioplasty versus no reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction and a prehospital delay of 12 - 24 hours.  J Invas Cardiol. 2001;  13 367-372
• 33 Zeymer U, Tebbe U, von Essen R. et al . Influence of time to treatment on early infarct-related artery patency after different thrombolytic regimens.  Am Heart J. 1999;  137 34-38
• 34 Zeymer U, Schröder R, Tebbe U. et al . Non-invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST-segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction.  Eur Heart J. 2001;  22 769-775
• 35 Zeymer U, Schiele R, Gitt A. et al . High in-hospital and 1-year mortality regardless of infarct location in patients with ST elevation myocardial infarction not receiving reperfusion therapy. Results from the MIR-plus Registry (Abstract).  Eur Heart J. 2003;  24 (Abstract Suppl) 199
• 36 Zeymer U, Uebis R, Vogt A. et al . Randomized comparison of PTCA and medical therapy in stable survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease. A Study of the ALKK.  Circulation. 2003;  108 1324-1328