The EFSUMB Guidelines on the Non-Hepatic Clinical Applications of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): a New Dawn for the Escalating Use of This Ubiquitous Technique

Die in diesem Monat veröffentlichten neuen EFSUMB-Richtlinien über den Einsatz der kontrastverstärkten Sonografie (CEUS) in anderen Einsatzgebieten als der Leber stellen einen wichtigen Meilenstein dar, was die Akzeptanz dieser Methode bei der größer werdenden Gemeinschaft der Ultraschall-Anwender anbelangt [1]. Diese Richtlinien sind die natürliche Weiterentwicklung der vorangegangenen 2004 [2] und 2008 [3] veröffentlichten Leitlinien, wobei der schnellen Weiterentwicklung und den innovativen Anwendungen von CEUS neben den traditionellen Leberanwendungen Rechnung getragen wird. Die Übertragung auf die nicht hepatischen Anwendungen ist zeitraubend; viele Forscher und Kliniker entwickeln neue Fachgebiete, in denen sich CEUS bewährt hat, wenn es darum geht, die diagnostischen Möglichkeiten der Sonografie zum größtmöglichen Nutzen für den Patienten zu verbessern. In diesem Zusammenhang müssen wir den Beitrag der zahlreichen Ultraschallanwender würdigen, die beim Einsatz von CEUS fortlaufend Neuerungen eingeführt, Versuche durchgeführt und schließlich die Anwendungen etabliert haben. Diese Ärzte kommen aus der ganzen Welt, darunter viele Kollegen aus Asien an vorderster Front der CEUS-Entwicklung. Es war jedoch die europäische Gemeinschaft, die zur Weiterentwicklung des CEUS in den letzten 15 – 20 Jahren geführt hatte, daher ist es angebracht, dass die „Europaen Federation for Societies in Medicine and Biology“ (EFSUMB) die führende Rolle bei der Erarbeitung dieser Richtlinien innehat. Dies mag sich in gegebener Zeit ändern, sowohl aufgrund des Interesses, das die Leber-Richtlinien [2] [3] hervorgerufen haben, als auch wegen der zukünftigen Zusammenarbeit mit der „World Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology“ (WFUMB). Hoffentlich werden zukünftig weltweit Kollegen in diese spannende Entwicklungsphase der medizinischen Ultraschallanwendung miteinbezogen.

Die neuen Richtlinien umfassen viele neue Gebiete und skizzieren den Fortschritt, der in den zuvor detaillierten, ausnahmslos nicht hepatischen Einsatzbereichen erreicht wurde. Die Leitlinien sind umfassend und können wie ein „für sich stehendes“ Dokument benutzt werden; in dem in Hintergrund, Materialien, Geräteausstattung, Ausbildung, Terminologie und Sicherheit eingeführt wird; es ist sehr deutlich und präzise in einem, selbst für den Neuling der CEUS-Anwendung, verständlichen Stil geschrieben. Die Bandbreite der untersuchten Organe und Erkrankungen ist umfassend und wird sich wahrscheinlich noch erweitern [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]. Vielleicht ergeben sich jetzt einige neue „Grenzgebiete“ für weitere Forschung!

Allerdings sollte man wissen, dass bei all diesen neuen Fachgebieten die „Off-label“-Heilanwendung von Kontrastmitteln gilt, bei denen es kaum je zu einer „lizenzierten“ Anwendung kommen dürfte. Dies wurde in den Richtlinien diskutiert, aber es ist wichtig, es besonders hervorzuheben und die Folgen hierfür insbesondere bei der Anwendung in Kindern zu bedenken; zu den Pflichten des Arztes gehört insbesondere die entsprechende Weiterentwicklung der „Off-label“-Anwendung des CEUS.

Wie in den Richtlinien ausgeführt, ist der Hersteller eines Kontrastmittels verpflichtet, die Anwendung nur in Gebieten, in denen das Produkt lizenziert ist, zu fördern; die Zulassung für neue Anwendungen erfordert neue Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit, was auf weitere Kosten hinausläuft und daher kaum von den Herstellern weiterverfolgt wird. Die lizenzierte pädiatrische Anwendung der derzeitig verfügbaren Produkte wird nicht vorankommen und ihr Einsatz wird „off-label“ bleiben. Darüber hinaus wird auch keines der neu entwickelten Produkte eine klinische Studie bei Kindern durchlaufen. Die Sonografie ist bei Kindern das am meisten gewünschte bildgebende Verfahren; kinderfreundlich, interaktiv, informativ und risikofrei ohne Belastung mit radioaktiver Strahlung. Ultraschallkontrastmittel haben einen geprüften Sicherheitsstandard bei Erwachsenen [15] und würden bei Kindern sehr große diagnostische Möglichkeiten in der Sonografie erschließen [16].

Die gesetzlichen Verpflichtungen bei der „Off-label“-Anwendung eines lizenzierten Produkts sind durch viele medizinische Zulassungsbehörden genau definiert. Die Richtlinien für die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihres lizenzierten Einsatzgebiets ist durch das „General Medical Council“ von Großbritannien [17] unter folgenden Voraussetzungen geduldet:

1. Wenn Sie überzeugt sind, dass das Medikament den Bedürfnissen des Patienten besser gerecht wird.

2. Wenn Sie überzeugt sind, dass es ausreichend evidenzbasiert ist und/oder es Erfahrung für den Einsatz dieses Medikaments gibt, die dessen Sicherheit und Wirksamkeit belegen.

3. Wenn Sie die Verantwortung für die Verordnung dieses Medikaments und die Gewährleistung der Patientenversorgung übernehmen können.

Darüber hinaus ist in den Leitlinien bestätigt worden, dass dies am wahrscheinlichsten bei der Anwendung dieser Medikamente bei Kindern zutrifft. Ein weiterer Aspekt, der vom „Royal College of Paediatrics and Child Health“ in Großbritannien [18] in einer Stellungnahme zur Verschreibung nicht lizenzierter Arzneien in der klinischen Pädiatrie herausgestellt und im Detail ausgeführt wird, ist das Einverständnis der Eltern; „bei der Verordnung nicht-lizenzierter Medikamente sind keine zusätzlichen zu den normalerweise bei lizenzierten Medikamenten durchzuführenden Schritten, erforderlich“. Das bedeutet, dass bei der Anwendung nicht lizenzierter Medikamente keine spezielle elterliche Einverständniserklärung erforderlich ist, der Arzt übernimmt die Verantwortung. Die Grundlage hierfür ist die ärztliche Auffassung, dass Kinder sichere, wirksame und auf ihre Verfassung passende „Erwachsenen“-Medikamente erhalten sollten.

Eindeutig ist die „Off-label“-CEUS-Anwendung für all unsere Patienten von Nutzen und wir sollten uns nicht vom Fehlen einer Lizenz beschränken lassen, wenn es um die Anwendung in einem bestimmten Bereich geht. Es gibt keine Zweifel an der Sicherheit und Wirksamkeit bei den lizenzierten CEUS-Anwendungsbereichen aufgrund einer Vielzahl von Studien bis zum heutigen Zeitpunkt. Der wirklich entscheidende Schritt – die Veröffentlichung von „Off-label“-Studien – wurde durch Anwender auf dem ganzen Globus mit unerschrockenem Enthusiasmus bewirkt. Die Veröffentlichung der aktuellen Richtlinien der EFSUMB erkennt die Wichtigkeit der CEUS-Anwendung beim diagnostischen Ultraschall in vielen Fachbereichen an und setzt bedeutende Standards für die nicht hepatischen CEUS-Untersuchungen. Die Veröffentlichung dieses Papiers erlaubt es allen Ultraschall-Anwendern, die „Off-label“-Anwendung der CEUS voranzutreiben. Am bedeutendsten ist es, die Bestrebungen zu ermutigen, CEUS bei Kindern anzuwenden, um dieser wichtigen Gruppe von Patienten von Nutzen zu sein.

P. S. Sidhu

B. I. Choi

M. B. Nielson

References

• 1 Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich C et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS). Update 2011 on non-hepatic applications.  Ultraschall in Med. 2012;  33 33-59
• 2 Albrecht T, Blomley M JK, Bolondi L et al. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. January 2004.  Ultraschall in Med. 2004;  25 249-256
• 3 Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – update 2008.  Ultraschall in Med. 2008;  29 28-44
• 4 Stang A et al. Incidentally Detected Splenic Lesions in Ultrasound: Does Contrast-Enhanced Ultrasonography Improve the Differentiation of Benign Hemangioma/Hamartoma from Malignant Lesions?.  Ultraschall in Med. 2011;  32 582-592
• 5 Hocke M, Dietrich C F. New Technology – Combined Use of 3D Contrast Enhanced Endoscopic Ultrasound Techniques.  Ultraschall in Med. 2011;  32 317-318
• 6 Girlich C et al. Comparison between Preoperative Quantitative Assessment of Bowel Wall Vascularization by Contrast-Enhanced Ultrasound and Operative Macroscopic Findings and Results of Histopathological Scoring in Crohn’s Disease.  Ultraschall in Med. 2011;  32 154-159
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• 8 Stenberg B et al. A New Technique for Assessing Renal Transplant Perfusion Preoperatively Using Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) and Three-Dimensional Ultrasound (3DUS) – A Porcine Model Pilot Study.  Ultraschall in Med. 2011;  32 E8-E13
• 9 Goertz R S et al. Mesenteric Transit Time Using Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) Does Not Correlate with Disease Activity in Crohn’s Disease.  Ultraschall in Med. 2011;  DOI: 10.1055 /s-0031-1 282 064
• 10 Ohrdorf S et al. Contrast-Enhanced Ultrasonography is More Sensitive Than Grayscale and Power Doppler Ultrasonography Compared to MRI in Therapy Monitoring of Rheumatoid Arthritis Patients.  Ultraschall in Med. 2011;  32 E38-E44
• 11 Klauser A et al. Contrast-Enhanced Ultrasonography for the Detection of Joint Vascularity in Arthritis – Subjective Grading Versus Computer-Aided Objective Quantification.  Ultraschall in Med. 2011;  32 E31-E37
• 12 Linde H N et al. Contrast-Enhancend Sonography (CEUS) in Pneumonia: Typical Patterns and Clinical Value – a Retrospective Study on n = 50 Patients.  Ultraschall in Med. 2011;  DOI: 10.1055 /s-0031-1 273 280
• 13 Dormagen J et al. Contrast-Enhanced Ultrasound of the Injured Spleen After Embolization – Comparison with Computed Tomography.  Ultraschall in Med. 2011;  32 485-491
• 14 Mostbeck G. CEUS of Adrenal Mass Lesions - the Break-Through?.  Ultraschall in Med. 2011;  32 437-439
• 15 Piscaglia F, Bolondi L. The safety of SonoVue in abdominal applications: retrospective analysis of 23 188 investigations.  Ultrasound in Med Biol. 2006;  32 1369-1375
• 16 Piskunowicz M et al. Intravenous Application of Second-Generation Ultrasound Contrast Agents in Children: A Review of the Literature.  Ultraschall in Med. 2011;  DOI: 10.1055 /s-0031-1281 936
• 17 General Medical Council United Kingdom .Good practice in prescribing medicines – guidance for doctors September 2008. http://www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/prescriptions_faqs.asp#10 (website accessed December 2011)
• 18 The use of unlicensed medicines or licensed medicines for unlicensed applications in paediatric practice. Policy statement produced by the joint RCPCH/NPPG Standing Committee on Medicines http://www.rcpch.ac.uk/medicines#Unlicensed_medicines_statement – Statement on unlicensed medicines (October 2010) (website accessed December 2011)