Die Diskussion um die Qualitätssicherung im Ultraschall lässt sich bis vor 1980 zurückverfolgen. Am Dreiländertreffen 1980 in Böblingen gab es erstmals eine multidisziplinär besetzte Paneeldiskussion zu diesem Thema. Die Gründungsherausgeber der Ultraschall in der Medizin haben sich bereits anfangs der 80er-Jahre dieser Thematik angenommen, sodass es lohnenswert ist, zurückzublättern, denn die damals publizierten Arbeiten geben immer noch einen Überblick über Qualitätssicherung im Ultraschall [1]
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Die folgenden Zitate aus dieser Zeit sind auch heute von höchster Aktualität. So schrieben die Herausgeber wörtlich: „Eine sinnvolle Ausbildung in Ultraschalldiagnostik, auf welcher Ebene auch immer sie stattfinde, baut stets auf zwei Fundamenten, dem klinischen und dem physikalisch-technischen auf, und weder nach der einen noch nach der anderen Richtung wird der Lernende auf seinem Ausbildungsweg nutzbringende Fortschritte machen können, ohne dass er auf beiden Seiten über genügende Grundlagenkenntnisse und Erfahrungen verfügt. Untrennbar mit dem Begriff der Ausbildung verbunden ist derjenige der Qualitätskontrolle ...“ [1]. Wie wahr, „die Qualität diagnostischer Untersuchungen hängt jedoch nicht nur von der Güte der Apparatur, sondern vorwiegend vom Ausbildungsstand des anwendenden bzw. auswertenden Arztes ab“ [2], also nicht primär von der Erfahrung, wie immer behauptet wird. Meudt [3] schrieb: „Wir erleben in den letzten Jahren einen Ultraschallboom, der vor allem für den Patienten, aber auch für die Kostenträger eine erhebliche Belastung mit sich bringt. Eine derartige Fehlentwicklung wird gefördert, wenn Ärzte wegen mangelnden Ausbildungsstätten das Untersuchen nicht erlernen können oder wenn sich sogenannte Pflichtuntersuchungen an großen internationalen Seminaren und Kursen sogar erkaufen lassen, ohne dass der Kursteilnehmer an praktischen Übungen teilzunehmen hat. Wenn preisgünstige, aber nicht optimale Geräteausstattungen angeboten und verständlicherweise von unerfahrenen Konsumenten auch erworben werden und wenn Patienten entweder mit automatisch gesteuerten bildgebenden Verfahren abgetastet oder von klinisch inkompetenten Mitarbeitern diagnostisch untersucht werden. Um zukünftig Patienten vor derartigem Missbrauch der Echolotung zu schützen, sind unverzüglich durchgreifende Maßnahmen zur Qualitätssicherung unumgänglich. Im Vordergrund steht dabei die Notwendigkeit einer adäquaten Ausbildung.“
Bereits damals schlug Kratochwil eine 6-monatige Ausbildung in der Sonografie mit anschließender Prüfung vor [8], ein Ziel, das jüngst für die Ausbildung zum Gastroenterologen an deutschen Unikliniken mit 4 – 6 Monaten unter Supervision und ca. 3000 Untersuchungen erneut avisiert wurde [17]. Eine solche Ausbildung würde viele Qualitätsprobleme der Sonografie lösen, nur liegt die Umsetzung in weiter Ferne.
Wie auch das Editorial von Tercanli und Jäger [18] zeigt, ist die Realität eine andere.
Es fehlt zwar nicht an Konzepten, aber an allen Ecken und Enden an qualifizierten Ausbildern, an Zeit zum Erlernen der Methode und an Zeit für die Supervision und an vielen Orten bei Chefärzten und Geschäftsführen am Verständnis für den Wert der Methode. Man wird nur mithilfe der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der Ärztekammern Kompetenz in der Sonografie erreichen können. Dazu bedarf es kontrollierbarer, realistischer Kriterien für die Zulassung zur Weiterbildung mit nachfolgender Kontrolle der Weiterbildung und einer Zertifizierung der betreffenden Abteilungen. Um kompetenten klinischen Ultraschall zu erlernen, muss man die Untersuchungstechnik üben, das ist wie operieren lernen. Ultraschall ist wie Geige spielen, auch da muss man lange üben, bis man vorspielen kann, trotz dieser Schwierigkeit wird niemand auf dieses Instrument in der Musik verzichten wollen. Ultraschalldiagnostik ist ebenso Wissenschaft wie ärztliche Kunst.
Faktisch ist die Qualitätssicherung im Ultraschall – im Gegensatz zu manch anderen Gebieten – nicht wesentlich vorangekommen. Die Ursachen hierfür sind leicht erkennbar. Wir haben ein Heer von US-Diagnostikern, die mit leider sehr unterschiedlicher persönlicher Qualifikation und US-Geräten extrem unterschiedlicher technischer Qualität – vom Uralt- bis zum High-end-Gerät – zahlenmäßig die meisten Leistungen in der gesamten Bildgebung erbringen und andererseits mit dem erzielten Erlös kaum ein US-Gerät der untersten Leistungsklasse amortisieren können. Qualitätssicherung besteht wie eine Kette aus mehreren Gliedern, in der das schwächste Glied das Ergebnis bestimmt, dies sollte nicht der Arzt sein. Wer ist da schon bereit, auch noch Geld für Qualitätssicherung auszugeben, noch dazu wenn die Sonografie oft ohne klinische Relevanz bleibt? Die Genehmigung zur persönlichen Leistungserbringung in der Praxis erfolgt meist über ein Kolloquium, nicht selten werden dabei mehr als ein Hühnerauge zugedrückt. Weiter einigt man sich auf eher einfache technische Gerätestandards und guckt stichprobenhaft die dokumentierten Bilder an. Ergebnisqualität ist da natürlich in weiter Ferne.
Und noch etwas: In den Kliniken gibt es gar keine Qualitätskontrolle, von da kann bei den bestehenden Ausbildungsverhältnissen natürlich die Qualität auch nicht in die Praxen kommen. Es bestehen mehr als berechtigte Zweifel, ob sich die Qualität der Ultraschalldiagnostik in den letzten 20 Jahren verbessert hat.
Lediglich in der Gynäkologie und Geburtshilfe ist die Situation anders einzuschätzen, da durch nationale und internationale Empfehlungen ein breit abgestützter Grundkonsens besteht, der von den Zentren mit DEGUM-Stufe III und II seit Jahren vorbildlich dauerhaft etabliert ist [19]
[20]. Ein vergleichbares außerhalb der DEGUM akzeptiertes Stufenkonzept konnte bisher leider nicht für die Innere Medizin, Radiologie und Chirurgie durchgesetzt werden.
Vor dem Hintergrund dieser Informationen zur Qualitätssicherung möchten wir Ihnen folgende Beiträge dieser Ausgabe besonders empfehlen:
Den CME-Artikel zur Aortenstenose [21], die aktualisierte Qualitätsanforderungen an die weiterführende differenzierte Ultraschalluntersuchung in der pränatalen Diagnostik [22], die EFSUMB-Guideline for Technical Quality Assurance of Ultrasound devices (B-Mode) [23] und den Beitrag über die technische Qualitätssicherung der Ultraschalldiagnostik in der ambulanten Versorgung in Deutschland [24], der den direkten Vergleich mit den EFSUMB-Leitlinien ermöglicht.
The discussion about ultrasound quality control can be traced back to before 1980. The first multidisciplinary panel discussion on this topic was held at the Dreiländertreffen in 1980 in Böblingen. The founding editors of the the Ulltraschall in der Medizin (now European Journal of Ultrasound) already addressed this topic in the 1980 s and it is worthwhile to look back since the papers published at that time provide an overview of ultrasound quality control [1]
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The following citations from this time are still extremely current. The editors wrote: “Effective ultrasound training on any level must include both a clinical and physical-technical component and those in training will not be able to make true progress in either direction without sufficient basic knowledge and experience with respect to both components. Training is inextricably linked to quality control...” [1]. It is so true that “the quality of diagnostic examinations does not depend solely on the performance of the equipment but also largely on the level of training of the physician performing the examination or evaluation” [2], i. e., not primarily on the level of experience as always claimed. Meudt [3] wrote “we have experienced an ultrasound boom in the last few years entailing a significant burden for patients as well as cost carriers. Such undesirable development is fostered when physicians cannot receive proper training due to a lack of training centers or when so-called mandatory examinations can be purchased at large international seminars and courses without the course participants having to take part in practical exercises or when cost-effective but suboptimal equipment is purchased by inexperienced consumers and patients are scanned with automated imaging methods or are examined by incompetent technicians. To protect future patients from such misuse of echo sounding, immediate and comprehensive quality control measures are a must. This requires adequate training.”
Already at that time, Kratochwil suggested a six-month sonography education and training period with a subsequent test [8], as was recently recommended again for the training to become a gastroenterologist at German university hospitals with 4 – 6 months and approximately 3000 examinations under supervision [17]. Such training would resolve many ultrasound quality problems but the implementation thereof is a distant prospect.
As the editorial by Tercanli und Jäger [18] shows, this is not the reality.
Although there are numerous concepts, there is a substantial lack of qualified trainers, time to learn the method, time to provide proper supervision, and chief physicians and managing directors with an understanding of the value of the method. Ultrasound competency can only be achieved with the help of professional and medical associations. This requires verifiable, realistic criteria for receiving approval to provide training with traceable control of the training and certification of the relevant departments. To become proficient in clinical ultrasound, the examination technique must be practiced, much like learning to perform surgery. It can be compared to playing the violin. Although competent playing requires countless hours of practice, the violin remains an essential musical instrument. Ultrasound is a science as well as an art.
There have not been significant advancements in quality control in ultrasound in contrast to some other areas. The reasons for this are easy to identify. There are countless US diagnosticians in Germany with an extremely wide range of qualifications performing the highest number of examinations among all imaging procedures using US equipment of greatly varying technical quality – from extremely outdated to high-end. Moreover, a US unit of the lowest performance class can barely be amortized with the payments received for services. Quality assurance is comprised of a chain of multiple members, with the weakest member being responsible for the result. This should never be the physician. Who is willing to spend additional money for quality control especially when ultrasound often remains without clinical relevance? Approval for personal provision of services in private practice is usually obtained via a colloquium and often more than one blind eye is turned in this process. Moreover, rather simple technical equipment standards have been set and documented images are only reviewed on a random basis. Consequently, result quality can be considered a distant prospect.
In addition: There is absolutely no quality control in hospitals. Therefore, quality cannot be expected in private practices given the current training conditions. There is justified doubt as to whether the quality of ultrasound diagnostics has improved in the last 20 years.
The situation differs only in the fields of gynecology and obstetrics since national and international recommendations have resulted in a widely supported fundamental consensus that has been permanently and exemplarily established for years at centers with DEGUM levels III and II [19]
[20]. A comparable level concept accepted outside of DEGUM has not yet been able to be established for internal medicine, radiology, and surgery.
In light of this information regarding quality control, we would like to recommend the following articles in this edition in particular:
The CME article regarding aortic stenosis [21], the updated quality requirements regarding secondary differentiated ultrasound examination in prenatal diagnostics [22], the EFSUMB Guideline for Technical Quality Control of Ultrasound Devices (B-Mode) [23], and the article about the technical quality control of ultrasound diagnostics in ambulatory care in Germany [24] which allows direct comparison with the EFSUMB guidelines.
