Der „geschickte” Patient in der psychosomatischen Rehabilitation - Leitlinien für die sozialmedizinische Beurteilung und Behandlung von fremdmotivierten Patienten[1]

Zusammenfassung.

Die vorliegende Arbeit reflektiert Überlegungen, Erfahrungen und insbesondere diagnostische und therapeutische Strategien im Hinblick auf „geschickte”, also fremdmotivierte Patienten aus der Sicht einer Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie. Ziel ist die Entwicklung eines Behandlungskonzepts und die Erarbeitung von Leitlinien für die sozialmedizinischen Aspekte bei der genannten Patientengruppe. Die Problemanalyse ist zunächst an der Ausgangslage anzusetzen: Der „geschickte” Patient zeigt in aller Regel nicht nur keine aktive Mitarbeit, sondern arbeitet auch häufig genug gegen alle rehabilitativen Maßnahmen, insofern diese seinen eigenen Wünschen und Zielen (z. B. Rente, Umschulung, Krankenarbeitslosengeld) nicht entsprechen. Zusätzlich wird der Zugang zur psychosomatischen Problematik durch ein überwiegend körperliches Krankheitsverständnis erschwert. Die motivationalen und behandlungsrelevanten Besonderheiten der Patienten werden an Fallbeispielen verdeutlicht. Ein standardisierter Ablauf der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung wird vorgestellt, der den Spezifika dieser Patientengruppe Rechnung trägt und sich klinisch bewährt hat. Hervorzuheben sind: prästationäre Diagnostik, stationäre Psychodiagnostik, multiprofessionelle systematische Verhaltensbeobachtung des zu Begutachtenden im Rahmen einer Gruppenbehandlung, besondere Sensibilität bei der Übermittlung der gewonnenen Ergebnisse. Die Doppelrolle von Psychotherapeut und Gutachter verlangt höchste Fachkompetenz. Außerdem sind die Erwartungen von Träger und Auftraggeber, die von großer Tragweite sind, zu berücksichtigen. Ausgangspunkt aller Bemühungen ist die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und die Identifizierung des Patienten im Hinblick auf das Ausmaß seiner Fremdmotiviertheit. Hierfür steht neben der Analyse der „Aktenlage” auch eine prästationäre Diagnostik zur Erfassung der Therapiemotivation zur Verfügung.

Patients “Sent” for Psychosomatic Rehabilitation - Guidelines for Sociomedical Assessment and Management of Extrinsically Motivated Patients.

This paper reflects the thinking, experience as well as diagnostic and therapeutic strategies of the Gelderland specialized clinic for psychotherapy and psychosomatic medicine with regard to extrinsically motivated patients, i. e., patients “sent” for treatment. The objective is to develop a therapeutic concept and to establish guidelines concerning the sociomedical aspects to be taken into account in this patient group. The problem analysis should start out at the situation at hand initially: Not only do these patients as a rule refuse to take an active part in therapy; they all to often attempt to sabotage any rehabilitation offers perceived as running counter to their own desires and goals (e. g. pension, retraining, collection of benefits during illness-related unemployment, etc.). Attempts to elucidate the psychosomatic problem complex of these patients are in addition hampered by their predominantly body-centred concept of disease. The particular motivational and therapy-related features of these patients are illustrated by case studies. A standardized procedure for sociomedical performance appraisals is presented which takes the specific features of this patient group into account and has stood the test in the clinical setting. Special mention should be made of: pre-admission diagnostics, inpatient psychodiagnostics, multidisciplinary systematic behavioural observation of the patient in the framework of group therapy, and a sensitive approach to conveying diagnostic results to the patient. The double role of psychotherapist and appointed expert is one demanding the highest degree of professional expertise. Besides, the expectations of the social security and financially responsible agencies which “sent” the client have to be taken into account as well. The sociomedical evaluation serves as the starting point for all therapeutic efforts and identification of the extent of a patient's extrinsic motivation. Along with a thorough review of the patient's medical records, pre-admission diagnostic efforts are in place in this respect for assessing a patient's motivation for therapy.

Schlüsselwörter:

Sozialmedizinische Beurteilung - Psychosomatische Rehabilitation - Fremdmotivierte Patienten - Integratives Behandlungskonzept

Key words:

Socialmedical evaluation - Extrinsically motivated patient - Psychosomatic rehabilitation - Integrated treatment concept

1 Die Ausführungen dieses Beitrags berücksichtigen die Besonderheiten der Gelderland-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie. Sie ist eine Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 (2) SGB V. Behandlungsverträge (gemäß § 15 [2] SGB VI) sind mit der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), Berlin, und anderen Rentenversicherungsträgern abgeschlossen. Außerdem besteht ein Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (vgl. § 111 SGB V), so dass die Gelderland-Klinik auch von allen Krankenkassen belegt wird. Für privatversicherte Patienten gelten die Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, nach denen die Gelderland-Klinik eine „Krankenanstalt” ist, die alle Voraussetzungen des § 4 (4) MB/KK erfüllt.

Literatur

• 1 Berg A, Hackhausen W, Jochheim K-A, Leistner K, Schreiber U. et al . Die Rehabilitationsbegutachtung für sozialmedizinische Gutachter - ein Diskussionsbeitrag zur Qualitätssicherung.  Rehabilitation. 1999;  38 107-126
• 2 Brähler E, Scheer J. Gießener Beschwerdebogen (GBB). Bern; Huber 1983
• 3 Bückers R. Fragen zur sozialen Absicherung.  Unveröffentl. Manuskript. Geldern 1997
• 4 Bückers R, Kriebel R. Checkliste zur sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung. Unveröffentl. Manuskript. Geldern 1997
• 5 Gehring A, Blaser A. Deutsche Kurzform: MMPI. Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Bern; Huber 1982
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• 7 Kriebel R, Paar G, Bückers R, Bergmann C, Kruse C. Entwicklung einer Checkliste zur sozialmedizinischen Begutachtung von Patienten in der psychosomatischen Rehabilitation. In: Schneider W, Burgmeister W, Henningsten P, Rüger U (Hrsg) Sozialmedizinische Begutachtung in der Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin. (Im Druck)
• 8 Schmidt D. Sozialmedizinische Begutachtung in der Rentenversicherung. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung. 5., völlig neu bearb. Aufl. Stuttgart: Gustav Fischer 1995: 84-123
• 9 Schmitz-Buhl S M, Kriebel R. Entwicklung einer Kurzform des FMP. Unveröffentl. Manuskript. Geldern: Gelderland-Klinik 1997
• 10 Schneider W, Bassler H D, Beisenherz B. Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP). Weinheim: Beltz-Test 1989
• 11 Zielke M, Kopf-Mehnert C. Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV). Weinheim: Beltz-Test 1978

1 Die Ausführungen dieses Beitrags berücksichtigen die Besonderheiten der Gelderland-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie. Sie ist eine Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 (2) SGB V. Behandlungsverträge (gemäß § 15 [2] SGB VI) sind mit der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), Berlin, und anderen Rentenversicherungsträgern abgeschlossen. Außerdem besteht ein Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (vgl. § 111 SGB V), so dass die Gelderland-Klinik auch von allen Krankenkassen belegt wird. Für privatversicherte Patienten gelten die Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, nach denen die Gelderland-Klinik eine „Krankenanstalt” ist, die alle Voraussetzungen des § 4 (4) MB/KK erfüllt.

2 Die folgenden Ausführungen gelten auch für ungekündigte Arbeitnehmer. In diesen Fällen verzichtet der Arbeitgeber nach der Aussteuerung auf sein Direktionsrecht, wodurch der Arbeitnehmer von seiner Arbeitspflicht entbunden wird. Über diesen Verzicht wird der ungekündigte Arbeitnehmer einem Arbeitslosen gleichgestellt, der damit unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Arbeitslosengeld hat.

3 Die „Checkliste zur sozialmedizinischen Beurteilung” (Bückers u. Kriebel 1997, Kriebel et al. 1997, Kriebel et al., im Druck) enthält Beurteilungskriterien, die die Besonderheiten eines psychosomatischen/psychoneurotischen Konflikt- und Krankheitsgeschehens berücksichtigen.

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