Review and Discussion of the Complications of Minimally Invasive Pectus Excavatum Repair

Abstract

Purpose

To review and discuss the complications of minimally invasive pectus excavatum repair.

Methods

329 patients underwent minimally invasive pectus repair between January 1987 and August 2000, including 14 patients who recurred after previous Ravitch repairs, 10 failed Nuss repairs (eight done elsewhere) and two failed Leonard repairs. All patients received antibiotics and vigorous incentive spirometry to prevent atelectasis, pneumonia and bar infection. Epidural anesthesia was used for postoperative analgesia to keep patients comfortable and stable postoperatively and to prevent bar displacement. Thoracoscopy was used during bar insertion to minimize the risk of mediastinal injury and to select the best position for the bar. A new introducer was developed to elevate the sternum before bar insertion. A stabilizing bar was created to minimize bar displacement. The duration of sternal bracing has been increased from two years to three or four years in selected patients.

Complications

There were no deaths, no cardiac perforations and no cases of thoracic chondrodystrophy. Pneumothorax with spontaneous resolution occurred in 52 % of the patients, with 1.2 % requiring simple aspiration and 1.5 % requiring chest tube drainage. This complication has essentially been eliminated by using a „water seal system“. Pericarditis occurred in 2.4 % with good response to Indomethacin in six out of eight patients and two patients also required pericardial fluid aspiration. Pneumonia occurred in 0.9 %. Wound infection occurred in 2.6 % resulting in bar infection in three out of the seven patients. Long-term antibiotics were successful in curing the infection in one patient, whereas the other two required bar removal at 12 and 18 months, respectively. Bar displacement occurred in 8.8 % of patients. However, the introduction of stabilizers decreased the incidence from 15.7 % before the use of stabilizers to 5.4 % with stabilizers. Wiring the bar and stabilizer together has decreased the incidence even further.

Results

Long-term outcome after bar removal showed an excellent result in 71 %, good result in 21 % and recurrence in 7.8 %.

Conclusion

The minimally invasive technique has a low complication rate with excellent long-term results.

Résumé

But

Revoir et discuter des complications du traitement mini-invasif du pectus excavatum.

Méthodes

329 patients ont subi une réparation mini-invasive d'un pectus excavatum de janvier 1987 à août 2000, incluant 14 patients qui ont été réopérés après une réparation de type Ravitch. Dix réparations de Nuss ont échoué (8 faites ailleurs) ainsi que 2 réparations de Leonard. Tous les patients recevaient des antibiotiques et une kinésithérapie pour prévenir atélectasie, pneumonie et infection de la barre. Une anesthésie épidurale était utilisée pour une analgésie post-opératoire pour maintenir les patients confortables et stables en post-opératoire et prévenir les déplacements de la barre. Une thoracoscopie était utilisée durant l'insertion de la barre pour minimiser les risques de blessures médiastinales et pour choisir la meilleur position de la barre. Un nouvel introducteur était développé pour surélever le sternum avant l'insertion de la barre. Une barre stabilisatrice était créée pour minimiser les déplacements. La durée de la contention sternale a été augmentée de 2 à 3 ou 4 ans chez certains patients.

Complications

Il n'y a eu aucun décès, aucune perforation cardiaque, aucun cas de chondrodystrophie thoracique. Un pneumothorax avec résolution spontanée est survenu chez 52 % des patients, avec 1.2 % nécessitant une simple aspiration, et 1.5 % nécessitant un drainage thoracique. Cette complication a essentiellement été éliminée par l'utilisation d'un drainage thoracique. Une péricardite est survenue dans 2.4 % des cas avec une bonne réponse à l'Indométhacine chez 6 des 8 patients, et 2 patients ont aussi nécessité une aspiration de liquide péricardique. Une pneumonie est survenue dans 0.9 % des cas, une infection pariétale dans 2.6 %, entraînant une infection de la barre chez 3 des 7 patients. Une antibiothérapie au long court a été efficace, entraînant le traitement de l'infection chez un patient. Toutefois, chez les deux autres, l'ablation de la barre a été nécessaire, à 12 et 18 mois post-opératoire respectivement. Le déplacement de la barre est survenue dans 8.8 % des cas. Toutefois, l'introduction des stabilisateurs diminuaient l'incidence de 15.7 % avant leur utilisation, 5.4 % après leur utilisation. L'utilisation de stabilisateurs associée à la torsion de la barre a diminué l'incidence du déplacement, même à long terme.

Résultats

Le devenir à long terme après ablation de la barre a montré une excellent résultat dans 71 % des cas, un bon résultat dans 21 %, et une récidive dans 7.8 %.

Conclusion

Cette technique mini-invasive a un taux faible de complications et des résultats à long terme excellents.

Resumen

Objetivo

Revisar y discutir las complicaciones de la reparación mínimamente invasiva del pectus excavatum.

Métodos

Entre enero del 87 y agosto del 2000 operamos de pectus excavatum 329 pacientes con métodos mínimamente invasivos incluyendo 14 con recidivas tras operaciones previas de Ravitch, 10 fallos de reparaciones de Nuss (8 realizadas en otros centros) y 2 reparaciones de Leonard fallidas. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos y fisioterapia enérgica para evitar atelectasias, neumonías e infecciones de la barra. Se usó anestesia epidural para la analgesia postoperatoria con el fin de mantener a los pacientes cómodos y estables postoperatoriamente evitando el desplazamiento de la barra. Se usó toracoscopia durante la inserción de ésta para minimizar el riesgo de lesiones mediastínicas y para seleccionar su mejor posición. Desarrollamos un nuevo introductor para elevar el esternón antes de la inserción de la barra y una barra estabilizadora para minimizar su desplazamiento. La duración de la ferulación se aumentó desde 2 - 3 años hasta 3 - 4 en pacientes seleccionados.

Complicaciones

No hubo fallecimientos, no hubo perforaciones cardiacas y ningún caso de condrodistrofia. Hubo neumotorax con resolución espontánea en 52 % de los pacientes con 1.2 % en quienes hizo falta aspiración y 1.5 % que requirieron drenaje pleural. Esta complicación ha sido eliminada utilizando un sello de agua. Aconteció pericarditis en 2.4 % con buena respuesta a la indometacina en 6 de 8 pacientes y en 2 se requirió aspiración de líquido pericárdico. Se observó neumonía en 0.9 %. Hubo infección de la herida en 2.6 % que terminó en infección de la barra en 3 de 7. Se usaron antibióticos a largo plazo para tratar con éxito la infección en un paciente mientras que en los otros dos hubo que retirar la barra a los 12 y 18 meses respectivamente. Se observó desplazamiento de la barra en el 8.8 % de los pacientes. Sin embargo la introducción de estabilizadores disminuyó la incidencia desde 15.7 % antes de su uso a 5.4 % después. La fijación de la barra con alambres y estabilizadores juntos disminuyó incluso más la incidencia.

Resultados

Los resultados a largo plazo tras la extirpación de la barra fueron excelentes en el 71 %, buenos en el 21 % y recurrieron el 7,8 %.

Conclusión

La técnica mínimamente invasiva tiene una tasa de complicaciones bajas con excelentes resultados a largo plazo.

Zusammenfassung

Zielsetzung

Die Komplikationen nach minimal-invasiver Korrektur einer Trichterbrust werden vorgestellt.

Methodik

Vom Januar 1987 bis August 2000 wurden 329 Patienten wegen einer Trichterbrust behandelt. Hierunter waren sowohl 14 Patienten, die nach Ravitch voroperiert, sowie 10 Kinder, die auswärts nach Nuss, sowie 2, die nach Leonard operiert worden waren und reoperiert werden mussten. Alle Patienten erhielten Antibiotika sowie ein intensives Lungenfunktionstraining, um Atelektasen, Lungenentzündung und einer Schieneninfektion vorzubeugen. Zur postoperativen Schmerzbekämpfung wurde eine Epiduralanästhesie durchgeführt, was auch einer postoperativen Schienendislokation vorbeugt. Während des Einführens der Metallbügel wurde thorakoskopiert, um das Risiko einer Mediastinalverletzung zu minimieren und die beste Lage des Metallbügels zu ermöglichen. Ein neues Einführgerät wurde entwickelt, um das Sternum, bevor der Bügel auf die Gegenseite geschoben wird, anzuheben. Um das Dislokationsrisiko herabzusetzen, wurde ein Stabilisierungszusatz entwickelt. Der Zeitraum, in welchem die Metallbügel in situ verbleiben, wurde von 2 auf 3 - 4 Jahre erhöht, allerdings nicht bei allen Patienten.

Komplikationen

Todesfälle oder Herzperforationen sowie eine thorakale Chondrodystrophie wurden nicht beobachtet. Ein Spontanpneumothorax, der spontan wieder verschwand, trat bei 52 % der Patienten auf. 1,2 % der Kinder benötigten eine einfache Nadelaspiration des Pneumothorax, 1,5 % eine Thoraxdrainage. Diese Komplikation konnte wesentlich durch ein Absaugverfahren am Ende der Operation gesenkt werden. Eine Perikarditis trat bei 2,4 % der Patienten auf und konnte bei 6 von 8 mit Indomethacin gut behandelt werden. 2 Kinder benötigten eine Aspiration der Perikardflüssigkeit. Eine Pneumonie trat in 0,9 % der Fälle auf. Wundinfektionen wurden bei 2,6 % der Kinder beobachtet und führten bei drei der sieben Patienten zu einer Infektion des Metallbügels. Bei einem der Kinder wurde erfolgreich eine Langzeitantibiotikatherapie durchgeführt, bei zweien mussten jedoch die Bügel nach 12 und 18 Monaten entfernt werden. Eine häufige Komplikation war die Dislokalisation (8,8 %). Hier hat die Einführung von Stabilisatoren am Ende der Platte zu einem Rückgang von 15,7 % auf 5,4 % geführt. Die Verwendung von Draht, um Stabilisator und Metallbügel zu fixieren, hat die Dislokalisationsrate weiter gesenkt.

Ergebnisse

Die Langzeitergebnisse nach Entfernung des Metallbügels waren bei 71 % der Patienten ausgezeichnet, bei 21 % gut. Die Rezidivrate lag bei 7,8 %.

Schlussfolgerungen

Die minimal-invasive Aufrichtung einer Trichterbrust hat die geringste Komplikationsrate mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen.

Key words

Pectus excavatum - Minimally invasive repair - Complications

Mots-clés

Pectus excavatum - Réparation mini-invasive - Complications

Palabras clave

Pectus excavatum - Reparación mínimamente invasiva - Complicaciones

Schlüsselwörter

Trichterbrust - Minimal-invasive Korrektur - Operationsverfahren nach Nuss - Komplikationen

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