Abstract
Purpose
To review and discuss the complications of minimally invasive pectus excavatum repair.
Methods
329 patients underwent minimally invasive pectus repair between January 1987 and August
2000, including 14 patients who recurred after previous Ravitch repairs, 10 failed
Nuss repairs (eight done elsewhere) and two failed Leonard repairs. All patients received
antibiotics and vigorous incentive spirometry to prevent atelectasis, pneumonia and
bar infection. Epidural anesthesia was used for postoperative analgesia to keep patients
comfortable and stable postoperatively and to prevent bar displacement. Thoracoscopy
was used during bar insertion to minimize the risk of mediastinal injury and to select
the best position for the bar. A new introducer was developed to elevate the sternum
before bar insertion. A stabilizing bar was created to minimize bar displacement.
The duration of sternal bracing has been increased from two years to three or four
years in selected patients.
Complications
There were no deaths, no cardiac perforations and no cases of thoracic chondrodystrophy.
Pneumothorax with spontaneous resolution occurred in 52 % of the patients, with 1.2
% requiring simple aspiration and 1.5 % requiring chest tube drainage. This complication
has essentially been eliminated by using a „water seal system“. Pericarditis occurred
in 2.4 % with good response to Indomethacin in six out of eight patients and two patients
also required pericardial fluid aspiration. Pneumonia occurred in 0.9 %. Wound infection
occurred in 2.6 % resulting in bar infection in three out of the seven patients. Long-term
antibiotics were successful in curing the infection in one patient, whereas the other
two required bar removal at 12 and 18 months, respectively. Bar displacement occurred
in 8.8 % of patients. However, the introduction of stabilizers decreased the incidence
from 15.7 % before the use of stabilizers to 5.4 % with stabilizers. Wiring the bar
and stabilizer together has decreased the incidence even further.
Results
Long-term outcome after bar removal showed an excellent result in 71 %, good result
in 21 % and recurrence in 7.8 %.
Conclusion
The minimally invasive technique has a low complication rate with excellent long-term
results.
Résumé
But
Revoir et discuter des complications du traitement mini-invasif du pectus excavatum.
Méthodes
329 patients ont subi une réparation mini-invasive d'un pectus excavatum de janvier
1987 à août 2000, incluant 14 patients qui ont été réopérés après une réparation de
type Ravitch. Dix réparations de Nuss ont échoué (8 faites ailleurs) ainsi que 2 réparations
de Leonard. Tous les patients recevaient des antibiotiques et une kinésithérapie pour
prévenir atélectasie, pneumonie et infection de la barre. Une anesthésie épidurale
était utilisée pour une analgésie post-opératoire pour maintenir les patients confortables
et stables en post-opératoire et prévenir les déplacements de la barre. Une thoracoscopie
était utilisée durant l'insertion de la barre pour minimiser les risques de blessures
médiastinales et pour choisir la meilleur position de la barre. Un nouvel introducteur
était développé pour surélever le sternum avant l'insertion de la barre. Une barre
stabilisatrice était créée pour minimiser les déplacements. La durée de la contention
sternale a été augmentée de 2 à 3 ou 4 ans chez certains patients.
Complications
Il n'y a eu aucun décès, aucune perforation cardiaque, aucun cas de chondrodystrophie
thoracique. Un pneumothorax avec résolution spontanée est survenu chez 52 % des patients,
avec 1.2 % nécessitant une simple aspiration, et 1.5 % nécessitant un drainage thoracique.
Cette complication a essentiellement été éliminée par l'utilisation d'un drainage
thoracique. Une péricardite est survenue dans 2.4 % des cas avec une bonne réponse
à l'Indométhacine chez 6 des 8 patients, et 2 patients ont aussi nécessité une aspiration
de liquide péricardique. Une pneumonie est survenue dans 0.9 % des cas, une infection
pariétale dans 2.6 %, entraînant une infection de la barre chez 3 des 7 patients.
Une antibiothérapie au long court a été efficace, entraînant le traitement de l'infection
chez un patient. Toutefois, chez les deux autres, l'ablation de la barre a été nécessaire,
à 12 et 18 mois post-opératoire respectivement. Le déplacement de la barre est survenue
dans 8.8 % des cas. Toutefois, l'introduction des stabilisateurs diminuaient l'incidence
de 15.7 % avant leur utilisation, 5.4 % après leur utilisation. L'utilisation de stabilisateurs
associée à la torsion de la barre a diminué l'incidence du déplacement, même à long
terme.
Résultats
Le devenir à long terme après ablation de la barre a montré une excellent résultat
dans 71 % des cas, un bon résultat dans 21 %, et une récidive dans 7.8 %.
Conclusion
Cette technique mini-invasive a un taux faible de complications et des résultats à
long terme excellents.
Resumen
Objetivo
Revisar y discutir las complicaciones de la reparación mínimamente invasiva del pectus
excavatum.
Métodos
Entre enero del 87 y agosto del 2000 operamos de pectus excavatum 329 pacientes con
métodos mínimamente invasivos incluyendo 14 con recidivas tras operaciones previas
de Ravitch, 10 fallos de reparaciones de Nuss (8 realizadas en otros centros) y 2
reparaciones de Leonard fallidas. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos
y fisioterapia enérgica para evitar atelectasias, neumonías e infecciones de la barra.
Se usó anestesia epidural para la analgesia postoperatoria con el fin de mantener
a los pacientes cómodos y estables postoperatoriamente evitando el desplazamiento
de la barra. Se usó toracoscopia durante la inserción de ésta para minimizar el riesgo
de lesiones mediastínicas y para seleccionar su mejor posición. Desarrollamos un nuevo
introductor para elevar el esternón antes de la inserción de la barra y una barra
estabilizadora para minimizar su desplazamiento. La duración de la ferulación se aumentó
desde 2 - 3 años hasta 3 - 4 en pacientes seleccionados.
Complicaciones
No hubo fallecimientos, no hubo perforaciones cardiacas y ningún caso de condrodistrofia.
Hubo neumotorax con resolución espontánea en 52 % de los pacientes con 1.2 % en quienes
hizo falta aspiración y 1.5 % que requirieron drenaje pleural. Esta complicación ha
sido eliminada utilizando un sello de agua. Aconteció pericarditis en 2.4 % con buena
respuesta a la indometacina en 6 de 8 pacientes y en 2 se requirió aspiración de líquido
pericárdico. Se observó neumonía en 0.9 %. Hubo infección de la herida en 2.6 % que
terminó en infección de la barra en 3 de 7. Se usaron antibióticos a largo plazo para
tratar con éxito la infección en un paciente mientras que en los otros dos hubo que
retirar la barra a los 12 y 18 meses respectivamente. Se observó desplazamiento de
la barra en el 8.8 % de los pacientes. Sin embargo la introducción de estabilizadores
disminuyó la incidencia desde 15.7 % antes de su uso a 5.4 % después. La fijación
de la barra con alambres y estabilizadores juntos disminuyó incluso más la incidencia.
Resultados
Los resultados a largo plazo tras la extirpación de la barra fueron excelentes en
el 71 %, buenos en el 21 % y recurrieron el 7,8 %.
Conclusión
La técnica mínimamente invasiva tiene una tasa de complicaciones bajas con excelentes
resultados a largo plazo.
Zusammenfassung
Zielsetzung
Die Komplikationen nach minimal-invasiver Korrektur einer Trichterbrust werden vorgestellt.
Methodik
Vom Januar 1987 bis August 2000 wurden 329 Patienten wegen einer Trichterbrust behandelt.
Hierunter waren sowohl 14 Patienten, die nach Ravitch voroperiert, sowie 10 Kinder,
die auswärts nach Nuss, sowie 2, die nach Leonard operiert worden waren und reoperiert
werden mussten. Alle Patienten erhielten Antibiotika sowie ein intensives Lungenfunktionstraining,
um Atelektasen, Lungenentzündung und einer Schieneninfektion vorzubeugen. Zur postoperativen
Schmerzbekämpfung wurde eine Epiduralanästhesie durchgeführt, was auch einer postoperativen
Schienendislokation vorbeugt. Während des Einführens der Metallbügel wurde thorakoskopiert,
um das Risiko einer Mediastinalverletzung zu minimieren und die beste Lage des Metallbügels
zu ermöglichen. Ein neues Einführgerät wurde entwickelt, um das Sternum, bevor der
Bügel auf die Gegenseite geschoben wird, anzuheben. Um das Dislokationsrisiko herabzusetzen,
wurde ein Stabilisierungszusatz entwickelt. Der Zeitraum, in welchem die Metallbügel
in situ verbleiben, wurde von 2 auf 3 - 4 Jahre erhöht, allerdings nicht bei allen
Patienten.
Komplikationen
Todesfälle oder Herzperforationen sowie eine thorakale Chondrodystrophie wurden nicht
beobachtet. Ein Spontanpneumothorax, der spontan wieder verschwand, trat bei 52 %
der Patienten auf. 1,2 % der Kinder benötigten eine einfache Nadelaspiration des Pneumothorax,
1,5 % eine Thoraxdrainage. Diese Komplikation konnte wesentlich durch ein Absaugverfahren
am Ende der Operation gesenkt werden. Eine Perikarditis trat bei 2,4 % der Patienten
auf und konnte bei 6 von 8 mit Indomethacin gut behandelt werden. 2 Kinder benötigten
eine Aspiration der Perikardflüssigkeit. Eine Pneumonie trat in 0,9 % der Fälle auf.
Wundinfektionen wurden bei 2,6 % der Kinder beobachtet und führten bei drei der sieben
Patienten zu einer Infektion des Metallbügels. Bei einem der Kinder wurde erfolgreich
eine Langzeitantibiotikatherapie durchgeführt, bei zweien mussten jedoch die Bügel
nach 12 und 18 Monaten entfernt werden. Eine häufige Komplikation war die Dislokalisation
(8,8 %). Hier hat die Einführung von Stabilisatoren am Ende der Platte zu einem Rückgang
von 15,7 % auf 5,4 % geführt. Die Verwendung von Draht, um Stabilisator und Metallbügel
zu fixieren, hat die Dislokalisationsrate weiter gesenkt.
Ergebnisse
Die Langzeitergebnisse nach Entfernung des Metallbügels waren bei 71 % der Patienten
ausgezeichnet, bei 21 % gut. Die Rezidivrate lag bei 7,8 %.
Schlussfolgerungen
Die minimal-invasive Aufrichtung einer Trichterbrust hat die geringste Komplikationsrate
mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen.
Key words
Pectus excavatum - Minimally invasive repair - Complications
Mots-clés
Pectus excavatum - Réparation mini-invasive - Complications
Palabras clave
Pectus excavatum - Reparación mínimamente invasiva - Complicaciones
Schlüsselwörter
Trichterbrust - Minimal-invasive Korrektur - Operationsverfahren nach Nuss - Komplikationen
