Bewertung und Implementierung von Leitlinien

Zusammenfassung

Die Bedeutung von Leitlinien nimmt auf gesundheitspolitischer Ebene kontinuierlich zu, während auf Seiten der Anwender Vorbehalte und Unsicherheiten bestehen bleiben. Somit werden Leitlinien nicht adäquat in der Versorgung berücksichtigt. Leitlinien können aber ihre Wirkung nur entfalten, wenn sie konsequent in das komplexe Geschehen der Versorgungsrealität eingebunden werden. Die Akzeptanzprobleme lassen sich u. a. auf Probleme bei der Leitlinienentwicklung und bisher unzureichend berücksichtigte Aspekte von Disseminierung und Implementierung zurückführen. Aus diesem Grund wurden in vielen Ländern Qualitätskriterien für Leitlinien definiert und Programme zur Qualitätsförderung etabliert. Damit die Anwendung von Leitlinien in der realen Versorgungssituation gefördert werden kann, sind bereits bei der Planung einer Leitlinie Maßnahmen zur Disseminierung und Implementierung zu berücksichtigen. Dies wird bisher zu wenig in der Praxis berücksichtigt. Die Implementierung von Leitlinien erfordert einen systematischen Ansatz, der nahtlos mit anderen Bestrebungen (wie z. B. Qualitätsmanagement) verknüpft wird. Dabei sollte der Prozess adäquat begleitet und evaluiert werden, damit eine kontinuierliche Anpassung erfolgen kann. Die meisten Leitlinienprogramme berücksichtigen dies nicht ausreichend. Der Beitrag gibt einen Überblick über bisherige Ergebnisse und stellt Maßnahmen und Instrumente zur Bewertung und Implementierung medizinischer Leitlinien dar.

Abstract

The importance of guidelines increases continuously on the political level whereas on the user level reservations and uncertainty persist. Consequently guidelines are not considered as they should be. Guidelines will develop their effectiveness only if they are firmly implemented in the delivery process. Acceptance problems spring from problems in development and from aspects of dissemination and implementation not sufficiently considered so far. Therefore a lot of countries have developed quality criteria for guidelines and programmes for quality promotion. To further the use of guidelines in the care process aspects of dissemination and implementation have to be recognized even in the development process. This has not been recognized sufficiently so far. Implementation of guidelines is a systematic approach which has to be connected seamlessly with other activities (e. g. quality management). The implementation process should be accompanied and evaluated so that a continuous adjustment is possible. Most of the existing guideline programmes do not consider this sufficiently. The following contribution gives a survey of results and introduces means and instruments for assessment and implementation of guidelines.

Schlüsselwörter

Leitlinien - Deutsches Leitlinien-Clearingverfahren - Disseminierung - Implementierung - Evaluation - Qualitätsindikatoren

Key words

Guidelines - national guideline clearinghouse - dissemination - implementation - evaluation - quality indicators

Literatur

• 1 Europarat. The development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care - Recommendation No. R(97)17. ISBN 92 - 871 - 3534 - 7 Straßburg; Europarat 1998
• 2 Ollenschläger G, Thomeczek C. Ärztliche Leitlinien - Definitionen, Ziele, Implementierung.  ZaeFQ. 1996;  90 347-353
• 3 Helou A, Schwartz F W, Ollenschläger G. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in Deutschland.  Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz. 2002;  45 205-214
• 4 Field MJ, Lohr KN (Hrsg) Clinical practice guidelines. Directions from a new program. Washington, DC; Institute of Medicine 1990
• 5 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Dtsch Ärztebl 1997 94: A2154-2155, B-1622-1623, C-1754-1755
• 6 Woolf S H, Grol R, Huchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines.  BMJ. 1999;  318 527-530
• 7 Lasek R, Müller-Oerlinghausen B. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.  ZaeFQ. 1997;  91 375-383
• 8 Kopp I, Encke A, Lorenz W. Leitlinien als Instrument der Qualitätssicherung in der Medizin. Das Leitlinienprogramm der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).  Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz. 2002;  45 223-233
• 9 Ollenschläger G. Diabetes mellitus: Erste Nationale Versorgungsleitlinie erschienen.  Dtsch Ärztebl. 2002;  99 A-1485-1486
• 10 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung Das Leitlinien-Manual. ZaeFQ 2001 95 Suppl I 1-84
• 11 Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, in t‘Veeld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines in general practice: observational study.  BMJ. 1998;  317 858-861
• 12 Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines.  International Journal for Quality in Health Care. 1999;  11 21-28
• 13 Helou A, Perleth M, Bitzer E M, Dörning H, Schwartz F W. Methodische Qualität ärztlicher Leitlinien in Deutschland.  ZaeFQ. 1998;  92 421-428
• 14 Shaneyfelt T M, Mayo-Smith M F, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed literature.  JAMA. 1999;  281 1900-1905
• 15 Classen M, Selbmann H K. Die Qualität internistischer Arbeit. In: Scheibe O (Hrsg) Qualitätsmanagement in der Medizin. Landsberg: ecomed 1997: IX-2.6 - 10
• 16 Lauterbach K W, Lubecki P, Oesingmann U, Ollenschläger G, Richard S, Straub C. Konzept eines Clearingverfahrens für Leitlinien in Deutschland.  ZaeFQ. 1997;  91 283-288
• 17 Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines Directions from a New Program. Washington DC; National Academy Press 1990
• 18 Ward J E, Grieco V. Why do we need guidelines for guidelines: a study of quality of clinical practice guidelines in Australia.  MJA. 1996;  165 74-76
• 19 Agency for Health Care Research and Quality National Guideline Clearinghouse.  URL: www.guideline.gov (zuletzt aufgerufen 19.3.2003)
• 20 SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN Guidelines. Edinburgh; SIGN, URL: www.sign.ac.uk (zuletzt aufgerufen 19.3.2003)
• 21 The AGREE Collaboration Guideline development in Europe: an international comparison. Int J Technol Assess Health Care 2000 16 4 1036-1046 (URL: www.agreecollaboration.org)
• 22 Miller J, Ollenschläger G. Do we need an international guideline network. Presentation. Clinical Practice Guidelines 2002 -. Internationaler Leitlinienkongress Berlin. ZaeFQ; 2003: im Druck (URL: www.cpg2002.de)
• 23 Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vol I, Lohr KN (Hrsg) Washington DC; National Academy Press 1990
• 24 Ollenschläger G, Oesingmann U, Thomeczek C, Kolkmann F W. Ärztliche Leitlinien in Deutschland - Aktueller Stand und zukünftige Entwicklungen.  ZaeFQ. 1998;  92 273-280
• 25 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Checkliste Methodische Qualität von Leitlinien - 2 Version (8/1999). DÄB 2000 97: A 1170-1172
• 26 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung.  Leitlinien-Clearing-Bericht „Asthma bronchiale”. ÄZQ-Schriftenreihe, Bd. 9. München; Zuckschwerdt 2001
• 27 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung.  Leitlinien-Clearing-Bericht „Hypertonie”. ÄZQ-Schriftenreihe, Bd. 5. München; Zuckschwerdt 2000
• 28 Ollenschläger G, Thomeczek C, Kirchner H, Oesingmann U, Kolkmann F W, Kunz R. The German Guidelines Clearing House (GGC) - Rationale, Aims and Results.  Proc R Coll Phys Edinb. 2001;  31 (Suppl 9) 59-64
• 29 Donner-Banzhoff N, Echterhoff H H, Hense H W, Kunz R, Sawicki P, Thürmann P, Jonitz G, Ollenschläger G. Leitlinien-Clearing-Bericht „Hypertonie” - Zusammenfassung und Empfehlungen für eine nationale Hypertonie-Leitlinie für Deutschland.  ZaeFQ. 2000;  94 341-349
• 30 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung.  Das Leitlinien-Clearingverfahren „Hypertonie”: Zusammenfassung der Ergebnisse und Gremienbeschlüsse. Dtsch Ärztebl 2000 97: A2260-2261
• 31 Kirchner H, Ollenschläger G. Implementierung von Leitlinien in Praxisnetzen. In: Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg) Handbuch für Netzberater. Köln; KBV 2000
• 32 Sänger S, Nickel J, Huth A, Ollenschläger G. Gut informiert über Gesundheitsfragen, aber wie? Das Deutsche Clearingverfahren für Patienteninformationen - Zielsetzung, Hintergrund, Arbeitsweise.  Gesundheitswesen. 2002;  64 (7) 391-397
• 33 Herie M, Martin G W. Knowledge diffusion in social work: a new approach to bridging the gap.  Social Work. 2002;  47 (1) 85-95
• 34 Schneider C A, Hagemeister J, Pfaff H, Mager G, Höpp H W. Leitlinien-adäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie.  ZaeFQ. 2001;  95 339-344
• 35 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gutachten 2000/2001 : Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege. Bonn; Sachverständigenrat 2001 (URL: www.svr-gesundheit.de)
• 36 Centers for Disease Control and Prevention CDC guidelines: Improving the quality. Atlanta; Centers for Disease Control and Prevention 1996
• 37 Davis D A, Thomson M A, Oxman A D, Haynes R B. Changing physician performance: A systematic review of the effect of continuing medical education strategies.  JAMA. 1995;  274 700-705
• 38 Mäkelä M, Thorsen T. A framework for guidelines implementation studies. In: Thorsen T, Mäkelä M (Hrsg) Changing professional practice - Theory and practice of clinical guidelines implementation. 1. Aufl. Kopenhagen; DSI 1999
• 39 Gerlach F M, Beyer M, Szecsenyi J, Fischer G C. Leitlinien in Klinik und Praxis: Welche Anforderungen sollten moderne Leitlinien erfüllen? Welche Strategien zur Entwicklung, Verbreitung und Implementierung haben sich bewährt? Welchen Beitrag können Leitlinien zur Qualitätsförderung in der Medizin leisten?.  Dtsch Ärzteblatt. 1998;  95 A-1014-A-1021
• 40 NHS Centre for Reviews and Dissemination Getting evidence into practice. Effective Health Care 1999 5 1
• 41 Geraedts M, Selbmann H K, Ollenschläger G. Beurteilung der methodischen Qualität klinischer Messgrößen.  ZaeFQ. 2002;  96 91-96
• 42 Ollenschläger G. Kritische Bewertung von Gesundheitsinformationen für medizinische Laien. In: Kunz R, Ollenschläger G, Raspe HH, Jonitz G, Kolkmann FW (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln; Deutscher Ärzteverlag 2000: 177-182
• 43 Kirchner H, Fiene M, Ollenschläger G. Disseminierung und Implementierung von Leitlinien im Gesundheitswesen. Bestandsaufnahme Juli 2001.  DMW. 2001;  127 1215-1220
• 44 Geraedts M, Lorenz G, Selbmann H K. Konzeption und Erprobung einer regionalen Leitlinienadaptierung am Beispiel Asthma bronchiale.  ZaeFQ. 2000;  94 351-358
• 45 Schrappe M, Bollschweiler E, Grüne F. et al . The Cologne Guidelines Committee: Computer-assisted clinical practice guidelines on clinical diagnosis.  ZaeFQ. 1999;  93 447-453