Endoskopische Drainage der Gallengänge im Management des Pankreaskarzinoms

Zusammenfassung

Obstruktionsbedingte Cholestase ist eine häufige klinische Manifestation bei Patienten mit Pankreaskarzinom. 52 % der Patienten mit einem potenziell resektablen Tumor klagen über einen schmerzlosen Ikterus als das erste Symptom. Bei Patienten mit operablem Pankreaskarzinom wird häufig präoperativ eine endoskopische Ableitung der Gallengangsobstruktion vorgenommen, deren positiver Effekt durch Studien allerdings nicht belegt ist. Morbidität (53 %) und Mortalität (15 %) sind für Patienten, die ohne vorherige Drainage operiert werden, nicht signifikant verschieden im Vergleich zu Patienten, die erst nach erfolgreicher endoskopischer Drainage chirurgisch behandelt werden (Morbidität 41 %; Mortalität 15 %). Für Patienten mit inoperablem Pankreaskarzinom und dadurch bedingter obstruktiver Cholestase ist die interventionelle Endoskopie mit transpapillärer Ableitung der Gallenwege die Therapie der Wahl, wenn nicht aus anderen Gründen (z. B. Magenausgangsstenose) operiert werden muss. Faktoren, wie die zu erwartende Lebensdauer und Aspekte der Lebensqualität, beeinflussen die Entscheidung, ob die Implantation von Metallgitterstents oder von Plastikstents vorgenommen werden soll. Metallgitterstents sind bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als sechs Monaten zu bevorzugen. Plastikstents sind in dreimonatigem Abstand zu wechseln, um Okklusionen und Cholangitiden vorzubeugen. Nach sechs Monaten sind nahezu 70 % der Patienten mit geplantem Wechsel der Plastikstents symptomfrei, dagegen nur 40 % der Patienten mit nur bedarfsweisem Stentwechsel. Das Vorgehen mit planmäßigem Wechsel der Plastikstents führt zu einer identischen Stentoffenheitsrate im Vergleich zu Metallgitterstents.

Abstract

Obstructive jaundice is a common clincical sign in patients with pancreatic cancer. 52 % of all patients with a potentially resectable pancreatic cancer suffer from painless obstructive jaundice. There are no prospective studies showing a beneficial effect of preoperative drainage in patients with resectable pancreatic cancer. Morbidity (53 %) and mortality (15 %) in patients without preoperative biliary drainage are not significantly different from those who had endoscopic drainage preoperatively (morbidity 41 %; mortality 15 %). However, there are some logistic reasons for preoperative drainage, especially if surgery is delayed. In cases of nonresectable pancreatic cancer endoscopic drainage for palliation of obstructive jaundice is the method of choice. The decision between metallic and plastic stents for palliation is based on expected survival time and quality of life. Implantation of metal stents is the method of choice in patients with life expectancy exceeding six months. Scheduled three months exchange of plastic stents is recommended to avoid complications. After a six months interval about 70 % of patients with scheduled exchange are without symptoms, compared to about 40 % of patients who had exchange of plastic stents on demand. Scheduled three months exchange of plastic stents leeds to a patency rate of plastic stents comparable to those of metallic stents.

Schlüsselwörter

Pankreastumor - extrahepatische Cholestase - endoskopisch retrograde Cholangiopancreatiographie - Metallgitterstents - Plastikstents - Palliativtherapie - Ikterus

Key words

Pancreatic neoplasms - bile duct obstruction - extrahepatic cholangiopancreatography - endoscopic retrograde - metals - plastics - stents - palliative care - jaundice

Literatur

• 1 Denning D A, Ellison E C, Carey L C. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowers operative morbidity in patients with obstructive jaundice.  Am J Surg. 1981;  141 61-65
• 2 Foschi D, Cavagna G, Callioni F, Morandi E, Rovati V. Hyperalimentation of jaundiced patients on percutaneous transhepatic biliary drainage.  Br J Surg. 1986;  73 716-719
• 3 Hatfield A R, Tobias R, Terblanche J, Girdwood A H, Fataar S, HarriesJones R, Kernoff L, Marks I N. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. A prospective controlled clinical trial.  Lancet. 1982;  2 896-899
• 4 Kalser M H, Barkin J, MacIntyre J M. Pancreatic cancer. Assessment of prognosis by clinical presentation.  Cancer. 1985;  56 397-402
• 5 Karsten T M, Allema J H, Reinders M, van Gulik T M, de Wit L T, Verbeek P C, Huibregtse K, Tytgat G N, Gouma D J. Preoperative biliary drainage, colonisation of bile and postoperative complications in patients with tumours of the pancreatic head: a retrospective analysis of 241 consecutive patients.  Eur J Surg. 1996;  162 881-888
• 6 Lai E C, Chu K M, Lo C Y, Mok F P, Fan S T, Lo C M, Wong J. Surgery for malignant obstructive jaundice: analysis of mortality.  Surgery. 1992;  112 891-896
• 7 Lai E C, Mok F P, Fan S T, Lo C M, Chu K M, Liu C L, Wong J. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice.  Br J Surg. 1994;  81 1195-1198
• 8 Lai E C, Mok F P, Tan E S, Lo C M, Fan S T, You K T, Wong J. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis.  N Engl J Med. 1992;  326 1582-1586
• 9 Mannell A, van Heerden J A, Weiland L H, Ilstrup D M. Factors influencing survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas.  Ann Surg. 1986;  203 403-407
• 10 Marcus S G, Dobryansky M, Shamamian P, Cohen H, Gouge T H, Pachter H L, Eng K. Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies.  J Clin Gastroenterol. 1998;  26 125-129
• 11 Martignoni M E, Wagner M, Krahenbuhl L, Redaelli C A, Friess H, Buchler M W. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy.  Am J Surg. 2001;  181 52-59
• 12 Norlander A, Kalin B, Sundblad R. Effect of percutaneous transhepatic drainage upon liver function and postoperative mortality.  Surg Gynecol Obstet. 1982;  155 161-166
• 13 Pisters P W, Hudec W A, Hess K R, Lee J E, Vauthey J N, Lahoti S, Raijman I, Evans D B. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy - associated morbidity in 300 consecutive patients.  Ann Surg. 2001;  234 47-55
• 14 Pitt H A, Gomes A S, Lois J F, Mann L L, Deutsch L S, Longmire W P Jr. Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost?.  Ann Surg. 1985;  201 545-553
• 15 Povoski S P, Karpeh M S Jr, Conlon K C, Blumgart L H, Brennan M F. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy.  Ann Surg. 1999;  230 131-142
• 16 Povoski S P, Karpeh M S Jr, Conlon K C, Blumgart L H, Brennan M F. Preoperative biliary drainage: impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy.  J Gastrointest Surg. 1999;  3 496-505
• 17 Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Fritsch J, Choury A D, Pelletier G, Buffet C. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline.  Gut. 1998;  42 76-80
• 18 Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Pelletier G, Fritsch J, Choury A D, Buffet C. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct.  Gastrointest Endosc. 1998;  47 1-7
• 19 Raikar G V, Melin M M, Ress A, Lettieri S Z, Poterucha J J, Nagorney D M, Donohue J H. Cost-effective analysis of surgical palliation versus endoscopic stenting in the management of unresectable pancreatic cancer.  Ann Surg Oncol. 1996;  3 470-475
• 20 Sewnath M E, Birjmohun R S, Rauws E A, Huibregtse K, Obertop H, Gouma D J. The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy.  J Am Coll Surg. 2001;  192 726-734
• 21 Shapiro M J. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques. Oncology (Huntingt) 1995; 9: 493-496; discussion 499-500
• 22 van Berkel A M, Boland C, Redekop W K, Bergman J J, Groen A K, Tytgat G N, Huibregtse K. A Prospective randomized trial of Teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction.  Endoscopy. 1998;  30 681-686