Beobachtungsstudie zur Therapie mit Phenprocoumon (Marcumar®) unter Nicht-Studienbedingungen bei neurologischer Indikation

Zusammenfassung

Hintergrund: Zahlreiche Studien zur Rezidivprophylaxe eines Schlaganfalles - unter Studienbedingungen und mit Warfarin (Halbwertszeit 1,5 Tage) - belegen den Nutzen einer oralen Antikoagulation. Daten zur praktisch durchgeführten Antikoagulation mit Phenprocoumon (Halbwertszeit 6 Tage) unter Nicht-Studienbedingungen und bei neurologischer Indikation liegen kaum vor.
Methodik: Anhand einer Beobachtungsstudie ermittelten wir die Rate der zu verhindernden Ereignisse (Schlaganfallrezidiv, Tod), der Blutungskomplikationen und der Therapieabbrüche unter der Therapie mit Phenprocoumon, wobei die Indikation durch Klinik-Neurologen und die Therapiedurchführung im niedergelassenen Bereich erfolgte. Zusätzlich bestimmten wir die Frequenz der Gerinnungsmessungen und die Quote der Übereinstimmung des gemessenen INR-Wertes mit der Ziel-INR.
Ergebnisse: Von 104 konsekutiven Patienten wurden 91 Patienten (29 Frauen, 62 Männer; mittleres Alter 62,2 (± 14,1) Jahre) nachuntersucht. Die Indikationen zur Antikoagulation bestanden in 42 Fällen in der absoluten Arrhythmie (46,2 %), in 23 Fällen in einem filiform stenosierenden intra- oder extrakraniellen Gefäßbefund (25,2 %) und in 26 Fällen in sonstigen Gründen (z. B. Gefäßdissektion, Sinusvenenthrombose oder persistierendes Foramen ovale mit Septumaneurysma (28,6 %)). Die Antikoagulation wurde im Mittel 28,1 ± 14,5 Monate durchgeführt (insgesamt 207 Behandlungsjahre). Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nahmen noch 65 Patienten Phenprocoumon ein (71,4 %). 15 Patienten (16,5 %) brachen die Therapie vorzeitig ab, und 11 Patienten (12,1 %) verstarben. 8 Patienten erlitten unter Therapie ein Schlaganfallrezidiv. Die zu verhindernden Ereignisse (Schlaganfallrezidiv, Tod) traten mit einer Ereigniswahrscheinlichkeit von 9,2 % pro Behandlungsjahr auf, die Wahrscheinlichkeit einer Blutung war 2,4 % pro Behandlungsjahr (Sterblichkeitsrate von 0,48 %).
Von allen Gerinnungstests (n = 4 133) lag der tatsächlich gemessene Gerinnungswert in nur in 45,9 % der Fälle im Therapiekorridor. In 33 % der Fälle war er subtherapeutisch und in 20,8 % supratherapeutisch. Zwischen Therapiefortführern (n = 65) und Therapieabbrechern (n = 26) fand sich ein statistisch signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Rate sub-/supratherapeutischer Gerinnungswerte [X² = 18,47, df = 2, p < 0,0001]. Bei den Patienten mit Schlaganfallrezidiv (n = 8) lag der tatsächlich gemessene Gerinnungswert nur in 41,8 % der Fälle im Therapiekorridor und bei den Blutungs-Patienten (n = 4) nur in 32,1 %. Die höchste Rate supratherapeutischer Abweichung fand sich bei den Patienten mit Blutungskomplikation. Gerinnungskontrollen wurden alle 17,9 ± 5,6 Tage durchgeführt, ohne signifikante Unterschied zwischen Therapiefortführern (18,1 ± 6,3 Tage) und Therapieabbrechern (16,8 ± 5,6 Tage).
Schlussfolgerung: Die Antikoagulation unter Nicht-Studien-Bedingungen geht nicht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Das mögliche Therapiepotenzial wird nicht ganz ausgeschöpft, und die Gerinnungswerte liegen häufig nicht im Therapiekorridor. Wir achten seitdem auf eine verbesserte Information des Patienten. Die Konzepte des INR- Selbstmanagement, der Antikoagulantien-Ambulanz, einer Antikoagulanzien-Fachkraft oder der Einbeziehung ärztlichen Hilfspersonals sollten zur Diskussion gestellt werden.

Abstract

Background: In a number of clinical trials the efficacy of oral anticoagulation using warfarin to prevent recurring stroke has been demonstrated. However, there are sparse data on oral anticoagulation using phenprocoumon in a non-trial neurological environment.
Methods: In an observational study we determined the risk of events to be prevented (stroke recurrence, death), the risk of bleeding and drop out in patients who were prescribed phenprocoumon by hospital neurologists and whose treatment surveillance was performed by practitioners. In addition, the frequency of coagulation studies and the rate of correct agreement between current coagulation results (INR) and anticipated results was analysed.
Results: From 104 consecutive patients, 91 [29 women, 62 men; mean age 62.2 (± 14.1) years] could be reinvestigated. Indications for anticoagulation were atrial fibrillation in 46.2 %, intra- or extracranial brain supplying vessel disease in 25.2 % and other reasons in 28.6 % (dissection of brain supplying vessels, cerebral venous thrombosis and persistent formane ovale with septal aneurysm). Anticoagulation was performed 28.1 ± 14.5 months per patient (the total number of follow-up years on phenprocoumon was 207). In 15 patients (16.5 %) phenoprocoumon was discontinued for accompanying diseases or complications. 11 patients (12.1 %) died. 8 patients suffered stroke recurrence. Based on these observations the risk of stroke recurrence and death during therapy was 9.2 % and the risk of bleeding 2.4 % with a mortality rate of 0.48 %.
Only 45.9 % of all coagulation studies (n = 4 133) revealed that INR was inside the anticipated range. 33.3 % of all coagulation studies revealed subtherapeutic values and 20.8 % supratherapeutic values. The patients with ongoing anticoagulation (n = 65) differed significantly from the drop outs (n = 26) in the rate of rate of sub-/supratherapeutic coagulation studies [X² = 18.47; df = 2; p < 0.0001]. Patients with stroke recurrence (n = 8) and patients who suffered from bleeding (n = 4) showed lowest rate of therapeutic INR (41.8 % respectively 32.1 % of all INR values). The highest rate of supratherapeutic INR values (28.6 %) had been found in the subgroup of patients suffering bleeding complications. Coagulation studies were performed every 17.9 ± 5.6 days without significant differences between patients continuing the treatment (18.1 ± 6.3) and drop outs (16.8 ± 5.6).
Conclusion: The risk of major anticoagulation-related bleeding in our cohort in a non-trial setting is not elevated compared to clinical placebo-controlled trials. However, the rate of discontinuation and rate of values outside the desired INR range are higher necessitating more patient and practitioner information to improve anticoagulation treatment.

Schlüsselwörter

Antikoagulation - Sekundärprävention - Schlaganfall - Phenprocoumon - unerwünschte Nebenwirkungen

Key words

Anticoagulation - secundary prevention - stroke - phenprocoumon - adverse side effects

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