DOI: 10.1055/b-004-132255
Meybohm, Patrick; St. Pierre, Michael; Heinrichs, Wolfgang; et al.: 2017

Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Print ISBN 9783131629821 · Online ISBN 9783132408227
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Book

Editors: Meybohm, Patrick; St. Pierre, Michael; Heinrichs, Wolfgang; Bein, Berthold

Authors: Adam, Elisabeth; Bein, Berthold; Biermann, Elmar; Frank, Paul; Frietsch, Thomas; Fudickar, Axel; Funke, Moritz; Grünewald, Matthias; Heinrichs, Wolfgang; Höcker, Jan; Hunsicker, Alexander; Jäger, Felix; Kretschmer, Rolf; Meybohm, Patrick; Mutlak, Haitham; Ohnesorge, Henning; Reith, Matthias; Renner, Jochen; St. Pierre, Michael; Weber, Christian Friedrich

Title: Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Print ISBN: 9783131629821; Online ISBN: 9783132408227; Book DOI: 10.1055/b-004-132255

2., aktualisierte Auflage © 2017 Georg Thieme Verlag KG
Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Subjects: Anaesthesiology

Thieme E-Book Library Klinik & Praxis (Deutschsprachig)



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Front Matter
I Einführung
1 Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie
II Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax
2 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie
3 Nachblutung und schwieriger Atemweg
4 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus
5 Hypoxie durch sterilen Handschuh
6 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung
7 Thorakotomie in der HNO
8 Notintubation bei Morbus Madelung
9 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs
10 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind
11 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis
12 „Verlorene“ Rachentamponade
13 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg
14 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP
15 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung
16 Verlust des Atemweges durch den Operateur
17 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum
18 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft
19 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg
20 Laryngospasmus im urologischen OP
21 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose
22 Schwierige Persönlichkeit im OP
III Herz, Kreislauf
23 Fehlende Blutdrucküberwachung
24 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG
26 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
27 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom
28 Verheimlichte Clonidinapplikation
29 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP
30 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden
31 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz
32 Tachykarde Rhythmusstörung
33 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen
34 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel
35 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase
36 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss
37 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung
38 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus
39 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss
40 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels
41 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage
42 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen
43 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion
IV Allgemeine Reaktionen
44 Akzidentelle Propofol-Überdosierung
45 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium
46 Verwechselung von Blutkonserven
47 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe
48 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus
49 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind
50 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol
51 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung
52 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin
53 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation
54 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum
55 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie
56 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol
57 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie
58 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit
59 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind
60 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie
61 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente
62 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas
63 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung
64 Anaphylaxie bei Latexkontakt
65 Intervention von Angehörigen
V Labor
66 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende
67 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen
68 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung
69 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose
VI ZNS
70 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung
71 Relaxansüberhang, der keiner war – Neurochirurgie
72 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP
73 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis
74 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie
VII Regionalanästhesie
75 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula
76 Awareness während Sectio caesarea
77 Asystolie während Spinalanästhesie
78 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe
79 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt
80 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion
81 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea
82 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie
83 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie
84 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie
VIII Medizintechnik
85 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker
86 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich
87 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel
88 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion
89 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control
90 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose
91 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung
92 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem
93 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal
94 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung
95 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP
96 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch
97 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft
98 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters
99 Lachgasintoxikation
100 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie
IX Läsionen
101 Sturz vom Operationstisch
102 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters
103 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer
104 Infusionsthorax
105 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle
106 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden
107 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus
108 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT
109 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion
110 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage
111 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm
112 Verwechslung der OP-Seite
Anhang
Sachverzeichnis