Abstract
Nocardiosis is a rare infection caused by ubiquitous soil-born, acid-resistant, Gram-positive
bacteria that can be life-threatening in immunocompromised patients. Originally usually
diagnosed in HIV-positive patients, only few cases have been reported in patients
on immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease or rheumatologic disorders.
We present a case of a 32-year-old man who was treated with infliximab, prednisolone,
and azathioprine for severe terminal ileitis. Although the clinical status improved
under triple immunosuppressive therapy, weight loss, weakness, and fatigue persisted.
Laboratory studies revealed iron deficiency anemia, hypalbuminemia and raised inflammatory
markers. Chest computed tomography scan showed multiple pulmonary nodules and a large
cavity in the left upper lobe (segment 3a). Empiric tuberculostatic therapy was introduced
for suspected miliary tuberculosis but stopped for lack of clinical improvement and
negative tuberculosis tests (interferon-gamma release assay, microscopy, polymerase
chain reaction). Finally, the diagnosis of pulmonary nocardiosis with concomitant
pulmonary Mycobacterium avium infection was confirmed microbiologically, and the patient was treated with high-dose
co-trimoxazole, clarithromycin, ethambutol, and rifampicin for 12 months.
This case report underlines the increased risk of severe and rare infections like
nocardiosis with combination immunosuppressive therapy and the necessity for thorough
diagnostic screening for opportunistic infection. Although long-term antibiotic treatment
for nocardiosis is mandatory, the optimal timing to restart immunosuppressive therapy
remains ambiguous.
Zusammenfassung
Die Nokardiose ist eine seltene und lebensbedrohliche Infektion, die durch ubiquitär
vorkommende, säurefeste, gram-positive Bakterien verursacht wird. Ursprünglich häufig
bei HIV-positiven Patienten diagnostiziert, wurden zudem wenige Fälle von Patienten
unter einer Immunsuppression aufgrund chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (IBD)
oder rheumatologischer Erkrankungen publiziert.
Wir stellen einen 32-jährigen Mann vor, der mit Infliximab, Prednisolon und Azathioprin
aufgrund einer schweren Ileitis terminals Crohn behandelt wurde. Obwohl sich die intestinalen
Beschwerden unter der dreifachen immunsuppressiven Therapie besserten, blieben Gewichtsverlust,
Schwäche und Müdigkeit bestehen. Laboruntersuchungen ergaben eine Eisenmangelanämie,
eine Hypalbuminämie und persistierend erhöhte Entzündungsmarker. Ein Thorax-CT zeigte
multiple pulmonale Knoten und eine große Kaverne im linken oberen Lungenlappen (Segment
3a). Eine empirische tuberkulostatische Therapie wurde bei vermuteter Miliartuberkulose
begonnen, aber nach fehlender, klinischer Besserung und negativen Tuberkulosetests
(IGRA, Mikroskopie, PCR) gestoppt. Schließlich wurde die Diagnose einer pulmonalen
Nokardiose mit begleitender pulmonaler Mykobakterium-Avium-Infektion mikrobiologisch
bestätigt und der Patient 12 Monate lang mit hochdosiertem Trimethoprim / Sulfamethoxazol,
Clarithromycin, Ethambutol und Rifampicin behandelt.
Dieser Fallbericht unterstreicht das erhöhte Risiko für schwere und seltene Infektionen
wie die Nokardiose und die Notwendigkeit einer gründlichen Diagnostik auf opportunistische
Infektionen unter einer kombinierten immunsuppressiven Therapie. Obwohl eine Langzeit-Antibiotikatherapie
für die Nokardiose obligatorisch ist, bleibt der optimale Zeitpunkt für eine Wiederaufnahme
der immunsuppressiven Therapie unklar.
Key words nocardiosis - NTM - atypical mycobacteria - immunosuppression - IBD - anti-TNF
