Risikostratifizierung in der Rheumatologie: Analgetika-Therapie

Zusammenfassung

Auch im Biologika-Zeitalter ist Schmerz ein häufiges Symptom bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen. NSAR sind dabei unverändert meist Mittel der ersten Wahl. Insbesondere aufgrund ihres gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungspotenzials erfordert ihr Einsatz eine individuelle Risikostratifizierung beim Patienten in Abhänggigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung, den Komorbiditäten und der Komedikation.

Bei NSAR-Versagen oder -Unverträglichkeit stehen nur wenige Nichtopioid-Analgetika als Alternative zur Verfügung. Paracetamol ist häufig nicht ausreichend effektiv und bedarf eines hepatischen Monitorings. Beim Einsatz von Metamizol ist bei meist guter Wirksamkeit und allgemein guter Verträglichkeit über die sehr seltene Möglichkeit einer Agranulozytose und deren Symptome aufzuklären. Sofern auch hiermit keine zufriedenstellende Schmerzkontrolle möglich ist, können Opioide zum Einsatz kommen. Die Risikostratifizierung erfordert hier ein leitliniengerechtes Abwägen des zu erwartenden Nutzens in Abhängigkeit von der Grunderkrankung einerseits und den Risiken andererseits, wobei v. a. psychische Effekte einschl. Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, Übelkeit, Obstipation und erhöhtes Sturzrisiko im Fokus stehen.

Für die nahe Zukunft sind keine wesentlichen Neuentwicklungen bei den Analgetika zu erwarten, sodass die individuelle Risikostratifizierung für die derzeit verfügbaren Präparate langfristig entscheidend für eine optimale Therapie des einzelnen Patienten bleiben wird.

Abstract

Even in the age of biologics, pain is a common symptom in patients with rheumatic diseases. NSAIDs continue to be the drugs of first choice. Especially because of their gastrointestinal, cardiovascular and renal side effects, their use requires individual risk stratification in patients depending on the underlying disease, comorbidities and comedication. In cases of NSAID failure or intolerance, only a few non-opioid analgesics are available as alternatives. Paracetamol is often not sufficiently effective and requires hepatic monitoring. If metamizole is used, it is usually effective and generally well-tolerated, and the very rare possibility of agranulocytosis and its symptoms should be explained. Opioids can be used if this does not provide satisfactory pain control. Risk stratification requires a guideline-based assessment of the expected benefit in relation to the underlying disease on the one hand and the risks on the other, with a focus on psychological effects including the potential for abuse and dependence, nausea, constipation and increased risk of falling.

No significant new developments in analgesics are expected in the near future, so that individual risk stratification for the currently available preparations will remain decisive in the long term for optimal therapy of the individual patient.

Schlüsselwörter

Risikostratifizierung - Analgetika - rheumatische Erkrankungen - NSAR - Opioide

Key words

risk stratification - analgesics - rheumatic diseases - NSAIDs - opioids

Publication History

Article published online:
08 April 2021

• Literatur

• 1 Deutsches Rheuma Forschungszentrum. Daten der Kerndokumentation 2018 https://www.drfz.de/wp-content/uploads/Ergebnisse_Kerndokumentation_2018.pdf
• 2 Seifert O, Baerwald C. Pain and neuropathic pain in rheumatic diseases. Akt Rheumatol 2020; 45: 443-452
• 3 Pongratz G. Spezielle Schmerztherapie bei rheumatischen Erkrankungen. Akt Rheumatol 2020; 45: 430-442
• 4 García Rodríguez LA, Tacconelli S, Patrignani P. Role of dose potency in the prediction of risk of myocardial infarction associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the general population. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1628-1636
• 5 Bally M, Dendukuri N, Rich B. et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ 2017; 357: j1909
• 6 Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH. et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med 2016; 375: 2519-2529
• 7 Lindhardsen J, Gislason GH, Jacobsen S. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1515-1521
• 8 Burmester G, Lanas A. Biasucci L te al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis 2011; 70: 818-822
• 9 Bolten WW, Krüger K, Reiter-Niesert S. et al. Kommission Pharmakotherapie der DGRh. DGRh-Empfehlungen zur Implementierung aktueller Sicherheitsaspekte in die NSAR-Therapie muskuloskelettaler Schmerzen. Z Rheumatol 2016; 75: 103-116
• 10 Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H. et al. Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention. Dtsch Arztebl 2005; 102: A1808-A1812
• 11 Möller B, Pruijm M, Adler S. et al. Chronic NSAID use and long-term decline of renal function in a prospective rheumatoid arthritis cohort study. Ann Rheum Dis 2015; 74: 718-723
• 12 Wolf G, Porth J, Stahl RA. Acute renal failure associated with rofecoxib. Ann Intern Med 2000; 133: 394
• 13 Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S. et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis 2016; 75: 552-559
• 14 Rotthauwe J. (BfArM). Wirksamkeit und Risiken von Paracetamol. Bulletin Arzneimittelsicherheit. 2012; Ausgabe 3 Sep 11-13
• 15 Machado GC, Maher CG, Ferreira PH. et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 31: h1225
• 16 Stammschulte T, Ludwig WD, Mühlbauer B. et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 1129-1138
• 17 Huber M, Andersohn F, Sarganas G. et al. Metamizole-induced agranulocytosis revisited: results from the prospective Berlin Case-Control Surveillance Study. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 219-227
• 18 Stamer UM, Gundert-Remy U, Biermann E. et al. Metamizol – Überlegungen zum Monitoring zur frühzeitigen Diagnose einer Agranulozytose. Schmerz 2017; 31: 5-13
• 19 Schnabel A, Rittner AL. Interaktion von Metamizol und ASS: Reicht die Evidenz für klinische Konsequenzen?. AVP 2019; 46: 45-51
• 20 Schenk M. Wie sich Opioide einsparen lassen. Dtsch Arztebl 2020; 117: A383-A388
• 21 Häuser W, Bock F, Hüppe M. et al. Empfehlungen der zweiten Aktualisierung der Leitlinie LONTS. Schmerz 2020; 34: 204-244
• 22 Krebs EE, Gravely A, Nugent S. et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319: 872-882
• 23 Busse JW, Wang L, Kamaleldin M. et al. Opioids for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018; 320: 2448-2460
• 24 Häuser W, Bock F, Engeser P. et al. Klinische Leitlinie: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740
• 25 Mallappallil M, Sabu J, Friedman EA. et al. What Do We Know about Opioids and the Kidney?. Int J Mol Sci 2017; 18: 223
• 26 Wei J, Lane NE, Bolster MB. et al. Association of Tramadol Use With Risk of Hip Fracture. J Bone Miner Res 2020; 35: 631-640
• 27 Dachverband Osteologie. DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern. http://www.dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien
• 28 AWMF online. Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS). Verfügbare Dokumente https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html
• 29 Bolten WW, Reiter S. Empfehlungen zur symptomatischen Therapie mit Opioid-Analgetika bei rheumatischen Schmerzen. Z Rheumatol 2012; 71: 816-822
• 30 Dathe K, Schaefer C. Therapie mit NSAID und Paracetamol in der Schwangerschaft. Bulletin zur Arzneimittelsicherheit 2020; 1: 9-14
• 31 Stein C. Schmerzinhibition durch Opioide – neue Konzepte. Schmerz 2019; 33: 295-302
• 32 Häuser W, Finn DP, Kalso E. et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain 2018; 22: 1547-1564
• 33 Kerbrat A, Ferré JC, Fillatre P. et al. Acute Neurologic Disorder from an Inhibitor of Fatty Acid Amide Hydrolase. N Engl J Med 2016; 375: 1717-1725
• 34 Berenbaum F, Blanco FJ, Guermazi A. et al. Subcutaneous tanezumab for osteoarthritis of the hip or knee: efficacy and safety results from a 24-week randomised phase III study with a 24-week follow-up period. Ann Rheum Dis 2020; 79: 800-810