Zusammenfassung
Interstitielle Lungenerkrankung (ILD), pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH),
kardiale Beteiligung und renale Krise sind schwere Prognose-bestimmende
Manifestationen der Systemischen Sklerose (SSc). Digitale Ulcerationen
führen zu erheblicher Beeinträchtigung von
Erwerbsfähigkeit und Lebensqualität. Im Rahmen der Betreuung
von SSc-Patienten ist daher eine Risikostratifizierung in Hinblick auf
Entwicklung und Progression dieser schweren Manifestationen von wesentlicher
Bedeutung. Risikofaktoren für die Entwicklung einer SSc-ILD sind
diffuse cutane Sklerodermie (dcSSc), männliches Geschlecht und der
Nachweis von Topoisomerase-I-Antikörpern. Ausmaß und Verlauf
der SSc-ILD sind variabel. Klinik, Ausgangsbefund und Dynamik der
Lungenfunktion und hochauflösendes CT (HR-CT) des Thorax werden
genutzt, um frühzeitig Patienten zu identifizieren, welche einer
Immunsuppression bedürfen und von jenen zu unterscheiden, bei denen
zunächst engmaschige Verlaufskontrollen vertretbar sind. Zu den
Risikofaktoren einer SSc-PAH zählen langer Krankheitsverlauf, hohes
Lebensalter bei Beginn der SSc, schwere Raynaud-Symptomatik, schwere
digitale Ischämien sowie Teleangiektasien, der Nachweis von
Centromer-Antikörpern sowie Antikörpern gegen
Endothelin-A-Rezeptor und Angiotensin-1-Rezeptor und Hyperurikämie.
Bei etablierter PAH erfolgt die Risikostratifizierung auf Basis der
kalkulierten 1-Jahres-Mortaliät. Zur Kalkulation der
1-Jahresmortalität werden anamnestische und klinische Parameter wie
Symptomprogression, Auftreten von Synkopen, Vorhandensein klinischer Zeichen
einer Rechtsherzinsuffizienz, funktionelle WHO-Klasse,
funktionsdiagnostische, laborchemische, echokardiografische sowie
hämodynamische Parameter herangezogen. Nach den aktuellen
Empfehlungen zur Therapie der PAH ist eine primäre
Kombinationstherapie zumindest ab WHO-Funktionsklasse III und einem
intermediären Risiko
(1-Jahres-Mortalität≥5%) indiziert. Wesentliche
Risikofaktoren einer kardialen Beteiligung bei SSc sind höheres
Lebensalter, dcSSc und der Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern.
Zu den Risikofaktoren der renalen Krise bei SSc zählen dcSSc,
männliches Geschlecht, der Nachweis von RNA-Polymerase
III-Antikörpern, vorbestehende Proteinurie, aber auch eine
Vortherapie mit Glukokortikoiden, ACE-Hemmern und Cyclosporin. Digitale
Ulcera (DU) treten bei ca. 50% der Patienten auf. Risikofaktoren von
DU sind dcSSc, Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern,
früher Beginn der Raynaud-Symptomatik, hoher Rodnan Skin Score und
männliches Geschlecht. Entscheidendes Therapieziel bei der
Lupus-Nephritis (LN) ist der Erhalt einer normalen Nierenfunktion und die
Vermeidung einer terminalen Niereninsuffizienz, welche mit einer
erhöhten Letalität assoziiert ist. Zu den Risikofaktoren
eines ungünstigen Langzeitverlaufs der LN zählen
v. a. eine initiale irreversible
Nierenfunktionseinschränkung im Zusammenhang mit irreversiblen
chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie, unzureichend
kontrollierte arterielle Hypertonie, ausgeprägte initiale
Proteinurie und männliches Geschlecht. Eine effektive Reduktion der
Proteinurie auf<0,5–0,8 g/d innerhalb von 12 Monaten
nach Beginn der Remissionsinduktion signalisiert dagegen eine
günstige Prognose. Frühestmögliche Diagnose der LN
und umgehende auf dem Befund der Nierenbiopsie basierende Therapie sowie
Reinduktion bei ausbleibender Remission sind entscheidend für eine
Minimierung der Risikos.
Abstract
Interstitial lung disease (ILD), pulmonary arterial hypertension (PAH),
cardiac involvement and renal crisis are critical manifestations of systemic
sclerosis (SSc) that determine prognosis. Digital ulcers result in
substantial impairment of ability to work and quality of life. In the course
of management of SSc patients, risk stratification with respect to
development and progression of severe manifestations is of critical
importance. Risk factors for development of SSc-ILD are diffuse cutaneous
scleroderma (dcSSc), male gender and the evidence of topoisomerase
I-antibodies. Extent and course of SSc-ILD are variable. Clinical
parameters, baseline findings and dynamics of pulmonary function tests and
high-resolution CT (HR-CT) are used to identify patients requiring early
immunosuppression and distinguish them from patients for whom short-term
controls are sufficient. Long disease course, older age at the beginning of
SSc, severe Raynaud syndrome and digital ischemia, teleangiectasia, the
evidence of centromer antibodies and of antibodies against endothelin A
receptor and angiotensin-1 receptor and hyperuricemia are among the factors
associated with an increased risk for SSc-PAH. In established PAH, risk
stratification is based on calculated 1-year mortality. For calculation of
1-year mortality, historical and clinical parameters such as progression of
symptoms, occurrence of syncopes, clinical signs of right heart failure,
functional WHO class, clinical chemistry, echocardiographic and haemodynamic
findings and results of function tests are used. According to the present
recommendations for treatment of PAH, primary combination therapy is
indicated at least from WHO functional class III and intermediate risk
(1-year mortality>5%). Important risk factors of cardiac
involvement in SSc are older age, dcSSc and evidence of topoisomerase
I-antibodies. Risk factors for SSc renal crisis include dcSSc, male gender,
the evidence of anti-RNA polymerase III antibodies, pre-existing proteinuria
but also pre-existing therapy with glucocorticoids, ACE inhibitors and
cyclosporine. Digital ulcers (DU) occurs in about 50% of SSc
patients. Risk factors of DU are dcSSc, evidence of topoisomerase
I-antibodies, early onset Raynaud phenomenon, high Rodnan skin score and
male gender. Preservation of renal function and prevention of end-stage
renal disease that is associated with increased mortality are important aims
of the therapy of lupus nephritis (LN). Risk factors for poor long-term
outcome of LN are initial irreversible reduction in renal function in
association with irreversible chronic lesions in renal biopsy, uncontrolled
arterial hypertension, high initial proteinuria and male gender. On the
other hand, effective reduction of proteinuria to<0.5–0.8 g
daily within 12 months after start of remission induction indicate a good
prognosis. Earliest possible diagnosis of LN and urgent therapy based on the
result of renal biopsy and re-induction in the case of no remission are
critical for risk minimisation.
Schlüsselwörter
Risikostratifizierung - Systemische Sklerose - Lupusnephritis
Key words
risk stratification - systemic sclerosis - lupus nephritis
