Risikomanagement im OP

In OP-Sälen treten klinische Risiken gehäuft auf. Kein anderer Bereich in Krankenhäusern verursacht mehr haftpflichtrelevante Fälle, z.B. der zurückgelassene Fremdkörper oder die versehentlich in situ belassene Kompresse. Warum also nicht aus diesen Situationen lernen? Durch Einsatz eines Berichts- und Lernsystems, des sog. Critical Incident Reporting System (CIRS), können kritische Ereignisse im OP dazu genutzt werden, die Patientensicherheit nachhaltig zu erhöhen.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
27. September 2022

• Literatur

• 1 Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. British Journal of Anaesthesia 2010; 105: 69-75
• 2 Hubertus J, Piehlmeier W, Heinrich M. Communicating the improvements developed from critical incident reports is an essential part of CIRS. Klinische Pädiatrie 2016; 228: 270-274
• 3 Petschnig W, Haslinger-Baumann E. Critical incident reporting system (CIRS): a fundamental component of risk management in health care systems to enhance patient safety. Safety in Health 2013; 3: 1-16
• 4 Hales BM, Pronovost PJ. The checklist – a tool for error management and performance improvement. J Crit Care 2006; 21: 231-235
• 5 Aktionsbündnis Patientensicherheit. Handlungsempfehlung. Schützt vor Schaden: Die APS SEVer-Liste. (September 2021). Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.aps-ev.de/hempfehlungen/sever-liste/
• 6 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Qualitätsmanagement Richtlinie. (2020). Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.g-ba.de/richtlinien/87/
• 7 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme. Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.g-ba.de/themen/qualitaetssicherung/vorgaben-zur-qualitaetssicherung/einrichtungsuebergreifende-fehlermeldesysteme/
• 8 Deming WE. Out of the crisis. Cambridge; Massachusetts: MIT-Press;: 1982
• 9 Petzina R, Wehkamp K. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. In: Haring R. Gesundheitswissenschaften. Berlin Heidelberg: Springer; 2020
• 10 Osterloh F. Qualitätssicherung: Zehn Jahre Fehlermeldesysteme. Dtsch Arztebl 2019; 116: A-715/B-587/C-575.
• 11 Hecker R. Aktionsbündnis Patientensicherheit. Risiko- und Sicherheitskultur im Gesundheitswesen. Berlin: MMW Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2022
• 12 Schrappe M. APS-Weißbuch Patientensicherheit. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2018
• 13 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq). Gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer (BÄK) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.aezq.de/patientensicherheit/praevention/
• 14 Salik I, Ashurst JV. Closed loop communication training in medical simulation. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
• 15 Weaver SJ, Lubomksi LH, Wilson RF. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review. Annals of Internal Medicine 2013; 158: 369-347
• 16 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0. Startseite. Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.kh-cirs.de/
• 17 Bundesministerium für Gesundheit. Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021–2030 – Auf dem Weg zur Beseitigung vermeidbarer Schäden in der Gesundheitsversorgung – Deutsche Übersetzung. (2021). Zugriff am 08. August 2022 unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Patientensicherheit/WHO_Global_Patient_Safety_Action_Plan_2021-2030_DE.pdf