Fehlermanagement: Patientensicherheit und Teamarbeit auf Intensivstation optimieren

Die Intensivmedizin ist eines der komplexesten Tätigkeitsfelder überhaupt. Kaum irgendwo sind die Herausforderungen so hoch: wechselnde Teams, schwerkranke und instabilste Patienten, extrem dynamische und komplexe Situationen, emotional und seelisch herausfordernd, hohe Ansprüche an aktuelles Fachwissen, maximale Interprofessionalität. Dies bedeutet allerdings auch höchste Fehlerträchtigkeit.

Kernaussagen

• Erkennen der Ursachen von vermeidbaren Schadensfällen: Ein Großteil der Fehler und Schäden auf Intensivstationen entsteht aufgrund von Problemen im Bereich Human Factors, mindestens als beitragende Faktoren. Dies ist typisch „menschlich“ und kommt in allen Hochsicherheits-/Hochrisikoarbeitsplätzen vor. Bisher findet keine systematische Ausbildung dazu statt.

• CRM (Crew Resource Management) als effektive Maßnahme gegen Fehler und für erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit: Mit dem CRM-Konzept steht ein in anderen Arbeitsfeldern seit Jahrzehnten bewährtes Konzept zur Verfügung, das sich auch in der Medizin nachweislich als sehr effektiv erweist. Nicht nur lassen sich damit Patienten beträchtlich sicherer behandeln, sondern die Anwendung von CRM erhöht auch die Zufriedenheit der Mitarbeitenden und reduziert die Personalfluktuation – ein enormer Vorteil in der heutigen Personalmangelsituation.

• Teamtraining als essenzieller Teil der Mitarbeiterfortbildung (mit und ohne Simulationen, ggf. unter Nutzung von modernen eLearning-Konzepten). Da CRM nicht systematisch vermittelt wird, muss es für alle Teammitglieder geschult werden. Moderne Simulationstrainings in Kombination mit interaktiven CRM-Seminaren oder CRM-eLearning stehen dafür zur Verfügung und sollten genutzt werden.

• Sicherheitskultur als wichtiger Erfolgsfaktor für moderne zukünftige Teams: Insbesondere die neue Generation von Mitarbeitenden kann nur durch eine positive proaktive Sicherheitskultur und die Vermeidung von Überforderungssituationen gehalten werden. Aber auch langjährige Teammitglieder profitieren von einer guten Sicherheitskultur in einem der schwierigsten Berufsfelder der Welt.

• Ausbau von konstruktiven Debriefings und Lernen aus der Analyse sehr guter Ereignisse (Safety-2): Die häufigen kritischen Ereignisse auf Intensivstation sollten durch regelmäßige Debriefings (Nachbesprechungen) aufgearbeitet werden, einerseits zur Erhöhung der Patientensicherheit, aber auch zur Verbesserung des Teamgefühls und der Reduktion der Gefahr von Second Victims oder Problemen in der Art einer posttraumatischen Belastungsstörung. Noch weitgehend ungenutzt ist dabei die Methode, sehr gute Ereignisse zu analysieren und davon im Team zu lernen (Safety-2).

Schlüsselwörter

Patientensicherheit - Mitarbeitersicherheit - Crew Ressource Management - CRM - Debriefing - Teamtraining

Publication History

Article published online:
10 October 2023

• Literatur

• 1 Wu AW. Medical error: the second victim. West J Med 2000; 172: 358-359 DOI: 10.1136/bmj.320.7237.726. (PMID: 10720336)
• 2 von Laue N, Schwappach D, Hochreutener M. “Second victim” – error, crises and how to get out of it. Ther Umsch 2012; 69: 367-370 DOI: 10.1024/0040-5930/a000300. (PMID: 22653722)
• 3 Rall M, Schmid K, Langewand S, Op Hey F. Crew Resource Management (CRM für die Notaufnahme – Strategien zur Fehlervermeidung und Optimierung der Teamarbeit. Stuttgart: Kohlhammer; 2020
• 4 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human – Building a safer Health System. Washington: National Academy Press; 1999
• 5 Schulz CM, Burden A, Posner KL. et al. Frequency and type of situational awareness errors contributing to death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 2017; 127: 326-337 DOI: 10.1097/ALN.0000000000001661. (PMID: 28459735)
• 6 Haerkens MH, Jenkins DH, van der Hoeven JG. Crew resource management in the ICU: the need for culture change. Ann Intensive Care 2012; 2: 39 DOI: 10.1186/2110-5820-2-39. (PMID: 22913855)
• 7 Brennan TA, Leape LL, Laird NM. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Qual Saf Health Care 2004; 13: 145-151 DOI: 10.1136/qshc.2002.003822. (PMID: 15069223)
• 8 Wears RL, Leape LL. Human error in emergency medicine. Ann Emerg Med 1999; 34: 370-372 DOI: 10.1016/s0196-0644(99)70133-2. (PMID: 10459095)
• 9 Cooper JB, Newbower RS, Long CD. et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49: 399-406 DOI: 10.1136/qhc.11.3.277. (PMID: 12486995)
• 10 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B. et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009; 338: b814 DOI: 10.1136/bmj.b814. (PMID: 19282436)
• 11 Cohen MM, Eustis MA, Gribbins RE. Changing the culture of patient safety: leadership’s role in health care quality improvement. Jt Comm J Qual Saf 2003; 29: 329-335 DOI: 10.1016/s1549-3741(03)29040-7. (PMID: 12856554)
• 12 Shojania KG, Wald H, Gross R. Understanding medical error and improving patient safety in the inpatient setting. Med Clin North Am 2002; 86: 847-867 DOI: 10.1016/s0025-7125(02)00016-0. (PMID: 12365343)
• 13 Davidoff F. Shame: the elephant in the room. Qual Saf Health Care 2002; 11: 2-3 DOI: 10.1136/qhc.11.1.2. (PMID: 12078364)
• 14 Green C. Benefiting from the end of blame culture. ProfNurse 2001; 16: S3-S4 (PMID: 12026771)
• 15 Rall M H-BS. Stopp in letzter Sekunde – Stop-Injekt: Check. f&w 2019; 5: 422
• 16 Rall M, Lackner C. Crisis Resource Management (CRM – Der Faktor Mensch in der Akutmedizin. Notfall Rettungsmed 2010; 13: 349-356
• 17 Rall M, Gaba DM. Human performance and patient safety. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchill Livingstone; 2009: 93-150
• 18 Rall M. Team TüPASS. Lernen aus kritischen Ereignissen auf der Intensivstation. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 85-103
• 19 Berenholtz SM, Pustavoitau A, Schwartz SJ. et al. How safe is my intensive care unit? Methods for monitoring and measurement. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 703-708 DOI: 10.1097/MCC.0b013e3282f1bb44. (PMID: 17975394)
• 20 Pronovost P, Needham D, Berenholtz S. et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732 DOI: 10.1056/NEJMoa061115. (PMID: 17192537)
• 21 El Khamali R, Mouaci A, Valera S. et al. Effects of a Multimodal Program Including Simulation on Job Strain Among Nurses Working in Intensive Care Units: A Randomized Clinical trial. JAMA 2018; 320: 1988-1997
• 22 Rall ML, Langewand S. Crew Resource Management für Führungskräfte im Gesundheitswesen. Berlin, Heidelberg: Springer; 2022
• 23 Roberts KH. Managing high reliability organizations. California Management Review 1990; 32: 101-114
• 24 Gandhi TK, Kaplan GS, Leape L. et al. Transforming concepts in patient safety: a progress report. BMJ Qual Saf 2018; 27: 1019-1026 DOI: 10.1136/bmjqs-2017-007756. (PMID: 30018115)
• 25 Benzer JK, Meterko M, Singer SJ. The patient safety climate in healthcare organizations (PSCHO) survey: Short-form development. J Eval Clin Pract 2017; 23: 853-859 DOI: 10.1111/jep.12731. (PMID: 28425580)
• 26 Singer SJ, Rosen A, Zhao S. et al. Comparing safety climate in naval aviation and hospitals: implications for improving patient safety. Health Care Manage Rev 2010; 35: 134-146 DOI: 10.1097/HMR.0b013e3181c8b20c. (PMID: 20234220)
• 27 Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA. et al. Creating high reliability in health care organizations. Health Serv Res 2006; 41: 1599-1617 DOI: 10.1111/j.1475-6773.2006.00567.x. (PMID: 16898981)
• 28 Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB. et al. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res 2006; 6: 44 DOI: 10.1186/1472-6963-6-44. (PMID: 16584553)
• 29 Rall M, St Pierre M, Breuer G. Human Factors und CRM: Eine Einführung. In: Simulation in der Medizin – Grundlegende Konzepte – Klinische Anwendung. Berlin, Heidelberg: Springer; 2013: 135-153
• 30 St Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C. Notfallmanagement – Human Factors in der Akutmedizin. Berlin, Heidelberg: Springer; 2005
• 31 Gaba DM, Howard SK, Fish KJ. et al. Simulation-based training in anesthesia crisis resource management (ACRM): a decade of experience. Simul Gaming 2001; 32: 175-193
• 32 Cockpit Resource Management. Wiener EL, Kanki BG, Helmreich R. San Diego: cademic Press; 1993
• 33 Haerkens M, Kox M, Noe PM. et al. Crew Resource Management in the trauma room: a prospective 3-year cohort study. Eur J Emerg Med 2018; 25: 281-287 DOI: 10.1097/MEJ.0000000000000458. (PMID: 28328728)
• 34 King HB, Battles J, Baker DP, Alonso A, Salas E, Webster J, Toomey L, Salisbury M. TeamSTEPPS: Team strategies and tools to enhance performance and patient safety. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008
• 35 Clark PR. Teamwork: building healthier workplaces and providing safer patient care. Crit Care Nurs Q 2009; 32: 221-231 DOI: 10.1097/CNQ.0b013e3181ab923f. (PMID: 19542973)
• 36 Clancy CM, Tornberg DN. TeamSTEPPS: assuring optimal teamwork in clinical settings. Am J Med Qual 2007; 22: 214-217 DOI: 10.1177/1062860619873181. (PMID: 31479300)
• 37 Rall M, Langewand S. Crew Resource Management im Rettungsdienst. In: Hündorf H-P, Lipp S, Veith J. LPN-San Lehrbuch für Rettungssanitäter, Betriebssanitäter und Rettungshelfer. 4. Edewecht: S+K Verlag; 2018: 501-506
• 38 Rall M. „Sekundenzeitdruck“ – ein falsch-hoher subjektiver Zeitdruck im Bereich von Sekunden als tiefe Ursache für viele Fehler in der Medizin. Webinar: Marcus Rall, InPASS 2021
• 39 Rall M, Glavin R, Flin R. The ‘10-seconds-for-10-minutes principle’ – Why things go wrong and stopping them getting worse. Bull Royal Coll Anaesth 2008; 2614-2616
• 40 Gjovikli KV, Valeberg BT. Closed-loop communication in interprofessional emergency teams: a cross-sectional observation study on the use of closed-loop communication among anesthesia personnel. J Patient Saf 2023; 2: 93-98
• 41 Lorenz K. Erziehung und Unterricht. Österreichische Pädagogische Zeitschrift 1986; 136: 622
• 42 Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32: 167-175
• 43 Foronda CL, Alhusen J, Budhathoki C. et al. A Mixed-Methods, International, Multisite Study to Develop and Validate a Measure of Nurse-to-Physician Communication in Simulation. Nurs Educ Perspect 2015; 36: 383-388 DOI: 10.5480/15-1644. (PMID: 26753298)
• 44 Kolbe M, Grande B. „Speaking Up“ statt tödlichem Schweigen im Krankenhaus. Gr Interakt Org 2016; 47: 299-311 DOI: 10.1007/s11612-016-0343-5.
• 45 Kolbe M, Burtscher MJ, Wacker J. et al. Speaking up is related to better team performance in simulated anesthesia inductions: an observational study. Anesth Analg 2012; 115: 1099-1108 DOI: 10.1213/ANE.0b013e318269cd32. (PMID: 23011565)
• 46 Martinez W, Etchegaray JM, Thomas EJ. et al. ‘Speaking up’ about patient safety concerns and unprofessional behaviour among residents: validation of two scales. BMJ Qual Saf 2015; 24: 671-680 DOI: 10.1136/bmjqs-2015-004253.
• 47 Kostopoulou O, Shepherd A. Fragmentation of treatment and the potential for human error in neonatal intensive care. TopHealth InfManage 2000; 20: 78-92 (PMID: 10977144)
• 48 Catchpole KR, de Leval MR, McEwan A. et al. Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 2007; 17: 470-478
• 49 Manser T, Foster S, Flin R. et al. Team communication during patient handover from the operating room: more than facts and figures. Hum Factors 2013; 55: 138-156
• 50 Rall M. Checklisten in der klinischen Realität. Intensiv- und Notfallbehandlung 2015; 10: 158-164 DOI: 10.5414/IBX00462.
• 51 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR. et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491-499 DOI: 10.1056/NEJMsa0810119. (PMID: 19144931)
• 52 Arriaga AF, Bader AM, Wong JM. et al. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 2013; 368: 246-253 DOI: 10.1056/NEJMsa1204720. (PMID: 23323901)
• 53 Treiber LA, Jones JH. Making an infusion error: the second victims of infusion therapy-related medication errors. J Infus Nurs 2018; 41: 156-163 DOI: 10.1097/NAN.0000000000000273. (PMID: 29659462)
• 54 Draycott T, Sibanda T, Owen L. et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome?. BJOG 2006; 113: 177-182 DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.00800.x.
• 55 Hunt EA, Heine M, Hohenhaus SM. et al. Simulated pediatric trauma team management: assessment of an educational intervention. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 796-804 DOI: 10.1097/PEC.0b013e31815a0653. (PMID: 18007210)
• 56 Weinstock P, Halamek LP. Teamwork during resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008; 55: 1011-1024 DOI: 10.1016/j.pcl.2008.04.001. (PMID: 18675031)
• 57 Haerkens MH, Kox M, Lemson J. et al. Crew Resource Management in the intensive care unit: a prospective 3-year cohort study. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 1319-1329 DOI: 10.1111/aas.12573. (PMID: 26079640)
• 58 Neily J, Mills PD, Young-Xu Y. et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010; 304: 1693-1700 DOI: 10.1001/jama.2010.1506.
• 59 Rall M, Gaba DM. Patient Simulation. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia. 7. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchill Livingstone; 2009: 151-192
• 60 Gallagher AG, Ritter EM, Champion H. et al. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training. Ann Surg 2005; 241: 364-372 DOI: 10.1097/01.sla.0000151982.85062.80. (PMID: 15650649)
• 61 Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A. et al. Simulation at the point of care: reduced-cost, in situ training via a mobile cart. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 176-181 DOI: 10.1097/PCC.0b013e3181956c6f. (PMID: 19188878)
• 62 Weinstock PH, Kappus LJ, Kleinman ME. et al. Toward a new paradigm in hospital-based pediatric education: The development of an onsite simulator program. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 635-641 DOI: 10.1097/01.pcc.0000185489.07469.af. (PMID: 16276327)
• 63 Rall M, Op Hey F, Langewand S. Die Rolle von Simulationstrainings für Notfallsanitäter – jetzt und in Zukunft. retten 2018; 7: 6 DOI: 10.1055/a-0586-9911.
• 64 Rall M. Mobile „in-situ“-Simulation – „Train where you work“. In: St Pierre M, Breuer G. Simulation in der Medizin. Berlin, Heidelberg: Springer; 2013: 193-209
• 65 Rall M. Notfallsimulation für die Praxis. Notfallmedizin up2date 2010; 5: 277-298 DOI: 10.1055/s-0030-1250654.
• 66 Cheng A, Morse KJ, Rudolph J. et al. Learner-centered debriefing for health care simulation education: lessons for faculty development. Simul Healthc 2016; 11: 32-40 DOI: 10.1097/SIH.0000000000000136. (PMID: 26836466)
• 67 Eppich WJ, Hunt EA, Duval-Arnould JM. et al. Structuring feedback and debriefing to achieve mastery learning goals. Acad Med 2015; 90: 1501-1508 DOI: 10.1097/ACM.0000000000000934. (PMID: 26375272)
• 68 Kolbe M, Weiss M, Grote G. et al. TeamGAINS: a tool for structured debriefings for simulation-based team trainings. BMJ Qual Saf 2013; 22: 541-553 DOI: 10.1136/bmjqs-2012-000917. (PMID: 23525093)
• 69 Dieckmann P, Rall M. Becoming a Simulator Instructor and learning to facilitate: The Instructor and Facilitation Training (InFacT). In: Kyle R, Murray BW. Clinical Simulation: Operations, Engineering, and Management. Burlington: Academic Press; 2008: 647-652
• 70 Rall M, Manser T, Howard S. Key Elements of debriefing for simulator Training. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 516-517
• 71 Deutsche Gesellschaft für Simulation in der Medizin, AG Qualität und Zertifizierung. Mindestanforderungen der DGSiM für die Durchführung von Simulations-Teamtrainings in der Medizin. Accessed October 09, 2019 at: https://dgsim.de/download/a4264ku5ad3rblbak0to20lq8nn/dgsim-mindestanforderungen-teamtraining-version-1.pdf
• 72 Waydhas C, Riessen R, Markewitz A. et al. Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene). 2023 Accessed -0 -1, 202 at: https://www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/intensivmedizin/230419-divi-strukturempfehlung-intensivstationen-langversion.pdf
• 73 Robert Koch-Institut. Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen (2017) – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2017; 60: 141-244
• 74 Rall M, Oberfrank S. „Critical incident reporting systems“: Erhöhung der Patientensicherheit. Z Herz Thorax Gefäßchir 2013; 27: 206-212 DOI: 10.1007/s00398-013-1003-5.
• 75 Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit. Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS) – Handlungsempfehlung. 2016 Accessed August 14, 2023 at: https://www.aps-ev.de/hempfehlungen/einrichtung-und-erfolgreicher-betrieb-eines-berichts-und-lernsystems-cirs
• 76 Aktionsbündnis Patientensicherheit. Empfehlung zur Implementierung und Durchführung von Fallanalysen (Kurzfassung). Berlin: Aktionsbündnis Patientensicherheit; 2020. DOI: 10.21960/202001:K
• 77 Hollnagel E. Safety-1 and Safety-2: The Past and Future of Safety Management. Farnham: Ashgate Publishing Group; 2014
• 78 Tannenbaum SI, Greilich PE. The debrief imperative: building teaming competencies and team effectiveness. BMJ Qual Saf 2023; 32: 125-128 DOI: 10.1136/bmjqs-2022-015259. (PMID: 36323510)
• 79 Kolbe M, Eppich W, Rudolph J. et al. Managing psychological safety in debriefings: a dynamic balancing act. BMJ Simul Technol Enhanc Learn 2020; 6: 164-171 DOI: 10.1136/bmjstel-2019-000470. (PMID: 35518370)
• 80 Rudolph JW, Simon R, Raemer DB. et al. Debriefing as formative assessment: closing performance gaps in medical education. Acad Emerg Med 2008; 15: 1010-1016 DOI: 10.1111/j.1553-2712.2008.00248.x. (PMID: 18945231)
• 81 Stead K, Kumar S, Schultz TJ. et al. Teams communicating through STEPPS. Med J Aust 2009; 190: S128-S132 DOI: 10.5694/j.1326-5377.2009.tb02619.x.