Antikoagulation bei alten Patienten

Was ist neu?

Indikationen und epidemiologische Aspekte: Das zerebrovaskuläre Risiko steigt mit zunehmendem Alter und über ⅓ der >65-jährigen Patienten ist von Gebrechlichkeit betroffen. Deshalb ist Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe empfohlen und auch alte Patienten profitieren vom Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien (NOAK). Durch diese Therapie wird, im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (VAK), die komplizierte individuelle Einstellung auf die Medikation vereinfacht.

Kontraindikationen und Risikosituationen: Gerinnungsstörungen, terminale Niereninsuffizienz oder die Dialysesituation stellen eine Kontraindikation dar. Das Risiko für Blutungsereignisse kann durch eine prophylaktische Komedikation mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) minimiert werden.

Altersbedingte Veränderungen der Risiko-Nutzen-Bilanz: Sturzereignisse häufen sich im Alter und sollten bei allen alten Patienten mit Antikoagulation mithilfe von Assessment-Instrumenten getestet werden. Die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate erfordert ein umsichtiges und nicht zu weitmaschiges Monitoring der Nierenfunkton. Adhärenzprobleme aufgrund von funktionellen Einschränkungen können mit einem frühzeitigen Übergang auf ein partielles oder vollständiges Fremdmanagement aufgefangen werden.

Konsequenzen für den klinischen Alltag: Alte Patienten mit einer Indikation für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien sollten nach Möglichkeit mit NOAK behandelt werden. Das geriatrische Assessment bietet wertvolle Hinweise für eine individualisierte und optimierte Indikationsstellung und für das rechtzeitige Hinzuziehen ergänzender Maßnahmen (z.B. bei Adhärenzproblemen). Daher sollte es zum Standard des Therapiemonitorings bei dieser Therapieform gehören.

Abstract

Prescribing oral anticoagulation in older patients for e.g. stroke prophylaxis has proven to be beneficial, but some special risks have to be considered. Renal function may be substantial impaired and dose reduction in at least some of the substances is recommended. Therefore, a closer monitoring of renal function is essential. Further as bleeding risk also increases with age usual scoring lists do less help this therapeutic dilemma than in younger patients. Adequate blood pressure control is essential in preventing intracerebral hemorrhage. Fall risk has to be assessed to initiate early compensation for this risk. Only high and unimprovable fall incidence may outweigh the benefits of oral anticoagulation therapy (>1 hospital admission per month due to a fall incident). Comprehensive geriatric assessment is crucial for early detection of specific adherence problems in older patients and is also helpful for discussion of individual deprescribing options in an end of live situation.

Schlüsselwörter

Antikoagulation - alte Patienten - Adhärenz - Nierenfunktion - Vorhofflimmern

Keywords

older patients - adherence - renal function - atrial fibrillation - anticoagulation

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
23. August 2023

• Literatur

• 1 De Stefano F, Benassi A, Cappelletti AM. et al. Current Use of Oral Anticoagulation Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation: Results from an Italian Multicenter Prospective Study-The ISNEP Study. J Pers Med 2022; 12 (09) 1419
• 2 Schenker C, Stalder O, Méan M. et al. Bleeding Risk in Elderly Patients with Venous Thromboembolism Who Would Have Been Excluded from Anticoagulation Trials. Thromb Haemost 2023; 23 (04) 427-437 DOI: 10.1055/s-0042-1760365.
• 3 Wehling M. Vorhofflimmern. In: Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. 5. Aufl. Heidelberg: Springer; 2019
• 4 Seelig J, Pisters R, Hemels ME. et al. When to withhold oral anticoagulation in atrial fibrillation – an overview of frequent clinical discussion topics. Vasc Health Risk Manag 2019; 15: 399-408
• 5 Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J. et al. Pantoprazole to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2019; 157 (02) 403-412 DOI: 10.1053/j.gastro.2019.04.041. (PMID: 31054846)
• 6 Schäfer A, Flierl U, Berliner D. et al. Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Elderly Patients. Cardiovasc Drugs Ther 2020; 34 (04) 555-568 DOI: 10.1007/s10557-020-06981-3. (PMID: 32350792)
• 7 Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A. et al. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999; 159 (07) 677-685
• 8 Bauersachs RM, Herold J. Oral Anticoagulation in the Elderly and Frail. Hamostaseologie 2020; 40 (01) 74-83 DOI: 10.1055/s-0040-1701476. (PMID: 32000266)
• 9 Inui TS, Parina R, Chang DC. et al. Mortality after ground-level fall in the elderly patient taking oral anticoagulation for atrial fibrillation/flutter: a long-term analysis of risk versus benefit. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76 (03) 642-649 DOI: 10.1097/TA.0000000000000138. (PMID: 24553530)
• 10 Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR. et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017; 69 (23) 2779-2790
• 11 Jansson M, Själander S, Sjögren V. et al. Reduced dose direct oral anticoagulants compared with warfarin with high time in therapeutic range in nonvalvular atrial fibrillation. J Thromb Thrombolysis 2023; 55 (03) 415-425 DOI: 10.1007/s11239-022-02763-w.
• 12 Abdou JK, Auyeung V, Patel JP. et al. Adherence to long-term anticoagulation treatment, what is known and what the future might hold. Br J Haematol 2016; 174 (01) 30-42
• 13 Burkhardt H. Adhärenz bei älteren Patienten. In: Klöppel S, Jessen F. Praxishandbuch Gerontopsychiatrie und Gerontopsychotherapie. München: Elsevier; 2018: 63-70
• 14 Bahrmann P, Wehling M, Ropers D. et al. Optimal Stroke Prevention in the Geriatric Patient with Atrial Fibrillation: Position Paper of an Interdisciplinary Expert Panel. Drug Res 2015; 65 (10) 505-514
• 15 Tan LF, Soh R, Koo C. et al. Impact of geriatric syndromes on anticoagulation prescription in older adults with atrial fibrillation. Curr Med Res Opin 2022; 38 (03) 339-343
• 16 Kierner KA, Gartner V, Schwarz M. et al. Use of thromboprophylaxis in palliative care patients: a survey among experts in palliative care, oncology, intensive care, and anticoagulation. Am J Hosp Palliat Care 2008; 25 (02) 127-131
• 17 Chin-Yee N, Gomes T, Tanuseputro P. et al. Anticoagulant use and associated outcomes in older patients receiving home palliative care: a retrospective cohort study. CMAJ 2022; 194 (35) E1198-E1208 DOI: 10.1503/cmaj.220919. (PMID: 36096505)