Akutes Koronarsyndrom – Selektion invasive Strategie und Reperfusion

Zusammenfassung

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom tragen 2 Parameter wesentlich zur Entscheidungsfindung zur sofortigen invasiven Strategie bei: das EKG und die hämodynamische Situation bei Aufnahme. Bei ST-Strecken-Hebungen und/oder kardiogenem Schock ist eine sofortige invasive Strategie mit Reperfusion indiziert.

Bei Patienten ohne ST-Strecken-Hebungen sollte eine frühe Risikostratifizierung inkl. serieller Troponinbestimmungen stattfinden. Bei hämodynamisch und rhythmologisch stabilen Patienten mit Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) wird eine invasive Diagnostik innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme empfohlen, während Patienten ohne Troponindynamik oder sonstige Risikofaktoren elektiv mittels Kardio-CT, Koronarangiografie oder nicht invasiver Ischämiediagnostik abgeklärt werden können. Auch nach prähospitaler Reanimation ist nur beim ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) und/oder kardiogenem Schock eine sofortige invasive Diagnostik indiziert. Die Reperfusionstherapie beim STEMI sollte routinemäßig mit perkutaner Koronarintervention (PCI) stattfinden, nur bei sehr langen Verzögerungen (> 2 Stunden nach Diagnosestellung) zur PCI kann eine Fibrinolyse erfolgen, die aber immer von einer invasiven Diagnostik gefolgt werden sollte. Beim Vorliegen einer Mehrgefäß-KHK (KHK: koronare Herzerkrankung) ist in aller Regel eine vollständige Revaskularisierung anzustreben, wobei dies bei hämodynamisch stabilen Patienten ein- oder zweizeitig erfolgen kann.

Abstract

Two parameters are most important in patients with acute coronary syndromes to determine the urgency of an invasive strategy: ECG and hemodynamic instability.

In all patients with ST segment elevations and/or with cardiogenic shock an immediate coronary angiography with reperfusion therapy is indicated. In stable patients without ST elevations a risk stratification including serial measurements of high sensitive troponin is warranted. In case of proven non-ST elevation myocardial infarction coronary angiography should be performed within 24 hours after admission. In patients without dynamic troponin and without other risk factors either selective coronary angiography, CT or a non-invasive stress test can be performed. In patients after out of hospital cardiac arrest immediate coronary angiography again should be performed in case of STEMI and/or cardiogenic shock. In STEMI reperfusion should be performed with PCI, while fibrinolysis followed by angiography is only an option if PCI cannot be performed within 120 minutes after the diagnostic ECG. In hemodynamically stable patients with multivessel disease complete revascularization should be performed either as immediate multivessel PCI or as staged intervention.

Was ist wichtig?

• Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sollte bei medizinischem Erstkontakt ein 12-Kanal-EKG erstellt werden.

• Bei ST-Strecken-Hebungen sind eine sofortige invasive Diagnostik und Reperfusionstherapie indiziert.

• Diese sollte routinemäßig mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) erfolgen, nur bei langen Verzögerungen zur PCI kann eine Fibrinolyse erwogen werden.

• Auch Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock (STEMI [ST-Strecken-Hebungsinfarkt] und NSTEMI [Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt]) sind unverzüglich einer invasiven Strategie zuzuführen.

• Bei Patienten ohne ST-Strecken-Hebungen hängt das weitere Vorgehen von dem Ergebnis serieller Bestimmungen des hochsensitiven Troponins und klinischen Parametern ab.

• Beim NSTEMI wird eine invasive Diagnostik innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme empfohlen.

• Nach erfolgreicher prähospitaler Reanimation ist nur beim STEMI und beim kardiogenen Schock ein sofortiges invasives Vorgehen indiziert.

• Die Ergebnisse randomisierter Studien legen nahe, dass bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung eine Revaskularisation aller relevanten Stenosen die Prognose verbessert.

• Dies kann einzeitig durch sofortige Mehrgefäß-PCI oder nach PCI der Culprit-Läsion auch zweizeitig im Intervall erfolgen; bei für eine PCI nicht geeigneter Anatomie ist eine koronare Bypassoperation anzustreben.

Schlüsselwörter

invasive Strategie - Reperfusion - akutes Koronarsyndrom - Risikostratifikation

Keywords

invasive strategy - risk stratification - reperfusion therapy - acute coronary syndrome

Publication History

Article published online:
05 April 2024

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