Der ELITE-Trainer – ein Trainingsmodell für NOTES-Eingriffe

Die Konsensus-Konferenz der SAGES / ASGE 2005 [1] [2] forderte die Entwicklung geeigneter interdisziplinärer Trainingsmodelle und Plattformen für eine sichere verlässliche Einführung von NOTES.

Bis jetzt gibt es für NOTES kein adäquates Trainingssystem. Die NOTES-Technik vereint die Möglichkeiten die Abdominalhöhle auf einem minimalinvasiven Zugangswegs zu entrieren und bietet weiterhin hierüber einen raschen und realistischen Einblick der Peritonealhöhle [3]. In vorangegangenen Arbeiten konnte unsere Arbeitsgruppe bereits zeigen, dass im Tierversuch eine Cholezystektomie einer gesunden Gallenblase mit standardisierter Technik über den transsigmoidalen Zugangsweg in relativ rascher Zeit und mit akzeptablen Komplikationsraten möglich ist [4]. Ebenso wurde der transkolonisch / transsigmoidale Zugangsweg mittels eines neuen Trokarsystemes bereits als gut durchführbar und sicher beschrieben [5].

Der ELITE (endoskopisch-laparoskopisch interdisziplinäre Trainingseinheit) bietet als neues Ex-vivo-Modell eine Rekonstruktion der Abdominalhöhle, die speziell für endoskopisch-laparoskopische Eingriffe und zum Training von NOTES-Eingriffen konzipiert wurde ([Abb. 1 a] [b]). Der ELITE bietet hierfür spezielle Vorteile, wie die Gasdichtigkeit sowohl des Gastrointestinaltraktes als auch der Bauchhöhle. Weiterhin sind viele endoskopisch sowie laparoskopische Manipulationen, wie die elektrische Kauterisation zur Entfernung der Gallenblase und Appendix in dem Phantom bereits ohne Weiteres möglich.

Abb. 1 a Der Torso des ELITE (endoskopisch-laparoskopisch interdisziplinäre Trainingseinheit).

Abb. 1 b Die exakte Rekonstruktion der Abdominalhöhle nach Entfernen der gasdichten und abnehmbaren Bauchdecke.

Ziel einer ersten orientierenden Studie war es, den ELITE als Trainer für NOTES-Techniken zu validieren ([Abb. 2]).

Abb. 2 Lernkurve in Sekunden aller Probanden im Durchschnitt bei 5 × Durchführung der Versuchsanordnung.

Die Ergebnisse zeigten, dass alle Teilnehmer eine statistisch signifikante Lernkurve aufwiesen (Gesamtzeit 473,1 ± 178,5 s für den ersten gegenüber 321,9 ± 182,0 s für den letzten Durchgang; p = 0,02). Experten konnten verlässlich von Anfängern unterschieden werden, es zeigten sich signifikante Unterschiede in der Gesamtzeit der einzelnen Durchgänge (Experten, erster Durchgang 394,3 s ± 176,6 s gegenüber Anfängern 531,9 ± 166,7 s, p = 0,040).

Der ELITE-Trainer scheint nun validiert als geeignetes Modell um NOTES-Techniken zu trainieren.

Die NOTES-Cholezystekomie ([Abb. 3]) mit dem Endoskop via dem transsigmoidalen Zugangsweg bietet die Möglichkeit mittels endoskopische Clippung und Durchtrennung des D. cysticus und anschließender vorsichtiger Präparation des Gallenblasenbettes mittels verschiedener endoskopischer elektrischer Schneidwerkzeuge. Dieses Verfahren wurde bereits in mehreren Workshops (SAGES Learning Center, Philadephia 2008, D NOTES Kongress, Hamburg 2008, Endoluminal-endocavitäre Verfahren, München 2008) zur Testung bereit gestellt. Die Evaluation der Fragebögen ergab hierfür jeweils zuverlässige und zufriedenstellende Ergebnisse, sowie auch für die Durchführung der Appendektomie via des transsigmoidalen Zugangs mittels Schlinge zum Absetzen der Appendixbasis und anschließender elektrischer Kauterisation des Appendixstumpfes.

Abb. 3 NOTES-Cholezystektomie via transsigmoidalem Zugangsweg mit einem Gastroskop. Dargestellt die vorsichtige Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett (a, b), sowie nach Clippen des D. cysticus (c) mit Endoclips.

Weitere systematische Tests werden derzeit durchgeführt, in denen NOTES-Eingriffe, wie die transsigmoidale Appendektomie und Cholezystektomie simuliert werden. Gemessen werden Parameter wie die Zeit zur Durchführung der einzelnen Tests aber auch über eine Videoanalyse der entsprechenden Sicherheit und Vorsicht der Teilnehmenden. Eine systematische Evaluation der Ergebnisse findet derzeit statt. Weiterhin ist geplant das Spektrum der Eingriffe sowie die Manipulationsmöglichkeiten in der Abdominalhöhle deutlich zu erweitern.

Literatur

• 1 ASGE / SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery . White Paper October 2005.  Gastrointest Endosc. 2006;  63 99-203
• 2 Rattner D, Kalloo A. ASGE / SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery . October 2005.  Surg Endosc. 2006;  20 329-333
• 3 von Delius S, Feussner H, Wilhelm D et al. Transgastric in vivo histology in the peritoneal cavity using miniprobe-based confocal fluorescence microscopy in an acute porcine model.  Endoscopy. 2007;  39 407-411
• 4 Meining A, Wilhelm D, Burian M et al. Development, standardization, and evaluation of NOTES cholecystectomy using a transsigmoid approach in the porcine model: an acute feasibility study.  Endoscopy. 2007;  39 860-864
• 5 Wilhelm D, Meining A, von Delius S et al. An innovative, safe and sterile sigmoid access (ISSA) for NOTES.  Endoscopy. 2007;  39 401-406