Therapieresistente Wunden der unteren Extremität

Der konkrete Fall – 1

Anamnese

Ein 64-jähriger Patient litt seit 10 Jahren an einer zeitweise schmerzenden und fötiden Wunde am linken Innenknöchel. Die Wunde wurde seitdem mit verschiedenen Externa und elastischer Wickelung, später auch versuchsweise mit Schaumstoff- und Hydrokolloidverbänden behandelt. Der Patient war wiederholt in dermatologischer Behandlung und wurde täglich von der Ehefrau verbunden. Es bestanden keine wesentlichen Vorerkrankungen oder Allergien, jedoch hatte der Patient geraucht (20 Jahre, 1 Packung / Tag.).

Untersuchungen

Bei der klinischen Untersuchung fand sich ein 3 × 5 cm großes, am Wundgrund livides, überwiegend schmierig belegtes Ulkus mit teilweise mazerierten Wundrändern ohne Zeichen einer aktiven Granulation ([Abb. 1]). Die umgebende Haut war gerötet und hyperpigmentiert. Haut und Weichteile waren ödematös und induriert, nach Abnahme des Druckverbandes zeigten sich Schnürfurchen. Es bestand eine Schonhaltung: Die Achillessehne war verkürzt, die Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk um 10° eingeschränkt. Die Fußpulse waren hebend tastbar. Im Gebiet der V. saphena magna zeigte sich am Ober- und Unterschenkel eine Varikosis. Die Duplexsonografie ergab eine komplette Insuffizienz der V. saphena magna mit Perforansinsuffizienzen und sekundärer Insuffizienz der tiefen Leitvenen ([Abb. 2]).

Abb. 1 Ulcus cruris. Die typische Lokalisation, der begleitende Venenbefund und die typischen Hautveränderungen in der Umgebung weisen auf eine chronisch venöse Insuffizienz als Ursache des Ulkus hin (Ulcus cruris venosum). Abb. 2 Farbduplexsonografischer Befund einer Perforansinsuffizienz (Cockett II) mit sekundärer Insuffizienz der posterioren Venen.

Therapie und Verlauf

Es erfolgte eine Saphenektomie mit Ligatur der insuffizienten Perforansvenen nach duplexsonografischer Markierung und subkutaner paratibialer Fasziotomie. In derselben Sitzung wurde der Wundgrund debridiert. Täglich wurde ein Verband mit Salbengaze gemacht und elastisch gewickelt. Nach 4 Wochen trug der Patient tagsüber einen Kompressionsstrumpf (CCl 2), wurde mobilisiert und machte aktive Bewegungsübungen im Sprunggelenk. Außerdem betrieb der Patient Venengymnastik und lagerte phasenweise die Extremität über Herzhöhe. Nach 14 Tagen erfolgte ein Spalthauttransfer mit Reverdin-Läppchen in Lokalanästhesie. Innerhalb von 9 Wochen heilte die Wunde ab ([Abb. 3]). Der Patient blieb über nunmehr 4 Jahre unter Prophylaxe mit einem Unterschenkelkompressionsstrumpf rezidivfrei.

Abb. 3 Abgeheiltes Ulkus nach Sanierung der venösen Insuffizienz und Spalthautdeckung.

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