Metformin-assoziierte Laktatazidosen. Eine reale Herausforderung in der nephrologischen Intensivmedizin

Eine Laktatazidose stellt eine seltene, aber ernst zu nehmende Komplikation der Therapie mit Metformin mit einer hohen Mortalität bis zu 50% dar.

Im Zeitraum von 1. Januar bis 31. Dezember 2008 wurden in unserem Zentrum 983 Patienten intensivmedizinisch betreut. Darunter fanden sich 9 Patienten (0,9%, 4Männer, 5 Frauen) mit einer lebensbedrohlichen Metformin-assoziierten Laktatazidose (MALA).

Die Patienten waren zwischen 54 und 80 Jahre alt. Der initiale arterielle pH-Wert lag zwischen 6,72 und 7,06 mit einem pCO₂ von 6 bis 27mmHg, einem HCO₃ ^- von 1,1 bis 6,5mmol/l und einer erhöhten Anionen-Lücke von 18 bis 40mmol/l. Das Laktat war bei allen Patienten deutlich erhöht (90–350mg/dl). 7 Patienten waren bei Aufnahme deutlich exsikkiert, 6 infolge eine Gastroenteritis, die 7. Patientin durch eine reduzierte Trinkmenge bei Versorgungsproblemen. 2 Patienten hatten große Mengen an Metformin in suizidaler Absicht eingenommen. Die Metforminspiegel waren bei 8 Patienten deutlich erhöht, ein Patient wies einen normalen Metforminspiegel auf. Alle Patienten hatten zum Aufnahmezeitpunkt ein akutes Nierenversagen. Bei 5 Patienten bestanden vor der akuten Erkrankung normale Creatininwerte (0,84–1,17mg/dl), 2 Patienten hatten bereits eine mittelschwere bis schwere Niereninsuffizienz, bei weiteren 2 Patienten waren keine Vorwerte eruierbar.

Bei stationärer Aufnahme waren 5 Patienten katecholamin- und 3 Patienten beatmungspflichtig. Es erfolgte eine aggressive Flüssigkeitssubstitution (10–26l Kristalloide/48h) und eine unverzügliche kontinuierliche Hämodialyse über 7,5–37 Stunden. Bei allen Patienten konnte darunter eine Stabilisierung erzielt werden.

Metformin-assoziierte Laktatazidosen stellen in der Intensivmedizin ein relevantes Krankheitsbild dar. Für das Gesamtkollektiv aller mit Metformin behandelten Patienten muss die Gefahr einer MALA nach wie vor als gering eingestuft werden (Cochrane-Analyse 2008). Trotz der geringen Gefahr einer Laktatazidose bei einer Therapie mit Metformin muss aufgrund der potentiell vitalen Bedrohung der Patienten weiterhin eine strenge Einhaltung der bestehenden Kontraindikationen gefordert werden.

Patienten sollten auf die Symptome einer beginnenden Laktatazidose (Dyspnoe, Tachypnoe, zunehmende Vigilanzminderung) hingewiesen und Metformin vor allem bei Verschlechterung der Nierenfunktion zum Beispiel im Rahmen einer Gastroenteritis unverzüglich abgesetzt werden.