NOTES transösophageal

Zusammenfassung

Bislang stellt der transösophageale Zugang im Spektrum der NOTES-Entwicklungen nur eine Randerscheinung dar; er ist aber für die Prob­lemanalyse von hohem Interesse, da sich hier die Möglichkeiten, Grenzen und Probleme von NOTES besonders pointiert zeigen. Die vorlie­gende Arbeit ist eine kritische Analyse der bislang publizierten 9 Volltextarbeiten und 5 Abstracts. Es handelt sich vorwiegend um Experimentalstudien am lebenden Schwein. Für den Zugang wird vorwiegend eine submuköse Tunneltechnik angewandt, die diagnostischen Eingriffe bzw. Interventionen reichen von Mediastinoskopien über Lymphadenektomie bis zur Eröffnung des Perikards und Operationen am Herzen. Als Instrumentarium kommen konventionelle Instrumente der flexiblen Endoskopie zum Einsatz. Der Verschluss erfolgt durch Clipping, T-Bars und Kom­binationen bzw. in 5 Studien verlässt man sich auf den Spontanverschluss. Als Resultate werden angegeben: Zugang erreicht in 90 % der Fälle, Operationsziel erreicht in 92 % der Fälle, technisch ­gelungener Inzisionsverschluss in 90 % der Fälle, Inzisionsheilung gut in 2 von 5 Studien und durchschnittlich in 3 von 5 Studien. Die Letalität in den Überlebensstudien lag zwischen 6 % und 25 %, es wurden überraschend viele schwere und mittelschwere Komplikationen mitgeteilt. Bei der kri­tischen Analyse ist anzumerken, dass bislang grundlegende Probleme allgemeinchirurgischer und thoraxchirurgischer Art ebenso wie die Patho­physiologie und Therapie der verschiedenen Pneumothorax-Formen zuwenig beachtet werden; dasselbe gilt für adäquate Ventilationstechniken und die Instrumentation. Für die Übertragbarkeit auf den Menschen sind die tiefgreifenden Unterschiede in Anatomie und Physiologie von Ösophagus und Mediastinum zwischen Schwein und Mensch zu beachten, außerdem die bislang nicht erfüllten Sterilitätsanforderungen für diesen infektiologisch höchst sensiblen Bereich. Weiterführende Studien sollten diese Gesichtspunkte sowie klinisch relevante Krankheitsbilder beim Menschen mehr berücksichtigen, um eventuelle Vorteile des NOTES-Zugangs im klinischen Setting auch realisieren zu können. 

Abstract

In the discussion about NOTES the transesophageal access route has not become a principal topic until now. For the analysis of problems in this new field of surgery however the transesophageal route seems to be of very high relevance because here the possibilities, limitations and problems of NOTES become obvious. This paper contains a crit­ical analysis of the literature published up to now (9 full papers, 5 abstracts). Nearly all publications represent experimental studies in living pigs. A submucosal tunnel technique is performed in most cases as access route to mediastinum, pleural cavity and heart. Interventions and operations include simple mediastinoscopies as well as epicardial operations after exposition of the ­heart. Conventional flexible endoscopes and instruments are used for access and manipulation; closure is achieved by clips, T-bars or a combi­nation of both. 5 studies relay on spontaneous clo­sure of the incision without any suturing or ­approximation. In such experimental settings, the following results are presented: access is achieved in 90 % of cases, aim of operation met in 92 %, technical success in closure in 90 %, healing of incision assessed good in 2 of 5 studies, satisfactory in 3 of 5 studies. Mortality, with a range from 6 to 25%, and complication rates were (surpris­ingly) high. The critical analysis of these papers published until now has to stress, that no ade­quate attention is payed to basic facts and problems of general and thoracic surgery (e. g. differ­ent forms, prevention, diagnosis and therapy of pneumothorax or differentiated forms of ven­tilation). Additionally, relevant differences in ­anatomy and physiology of esophagus and mediastinum between humans and pigs should be ­respected to choose optimal experimental param­eters to compare the results with clinical settings. A crucial – until now unsolved – problem remains regarding sterility and hygienics in an (at least in humans) extremely sensitive anatomic structure like the mediastinum. In planning and performing NOTES studies in ­future these factors should be adequately respected to obtain comparable results.

Schlüsselwörter

NOTES - Endoskopie - transösophagealer Zugang - Experimentalstudie - Allgemeinchirurgie - Thoraxchirurgie

Key words

NOTES - endoscopy - transesophageal - experimental study - general surgery - thoracic surgery

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