Meilensteine der Gesundheitspolitik und seltene Erkrankungen

Die Behandlung von Patienten unterliegt entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt einem stetigen Wandel, von dem Kinder mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen in ganz besonderer Weise durch die kooperativen, interdisziplinären und multizentrischen Therapieoptimierungsstudien profitiert haben [5]. Dies setzt auch bei den kooperierenden Fachdisziplinen die Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen voraus [3]. Es überleben nicht nur zunehmend mehr Patienten durch eine an das individuelle Rückfallrisiko adaptierte Therapie, sondern die Modalitäten für ein krankheitsfreies Langzeitüberleben und die Normalisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind Inhalte weiterführender klinischer Forschung [7] [25]. Über Jahrzehnte haben sich hierbei Strukturen für die klinische Forschung etabliert, die wesentlich durch begutachtete Drittmittel oder Spenden finanziert sind [6] [16] [22] [27]. Im zurückliegenden Jahrzehnt sind die Rahmenbedingungen durch die Gesetzgebung direkt oder indirekt durch die Schaffung neuer Strukturen gravierend geändert worden, wie vier Hinweise belegen:

Die anhaltend defizitäre Finanzlage der gesetzlichen Krankenkassen hat im Jahr 2002 zur Einführung eines neuen Verfahrens zur Finanzierung der stationären Behandlungen und der Krankenhäuser veranlasst 1 11. Nach dem Vorbild anderer Länder wird durch einheitliche Fallpauschalen eine leistungsbezogene Vergütung ohne Wettbewerbsverzerrungen in einem mehrjährigen Angleichungsprozess angestrebt 23. Da dieses G-DRG-System als selbstlernend konzipiert ist, unterliegt es einem immerwährenden Anpassungsprozess. Mit der 12. Novelle des Arzneimittelgesetzes ist 2004 die EU-Richtlinie zur „Good Clinical Practice” umgesetzt worden, die für Therapieoptimierungsstudien die gleichen systematischen Wirksamkeits- und Unbedenklichkeitsprüfungen wie für neu zuzulassende Medikamente vorschreibt 31 33. Um in Deutschland flächendeckend eine hochwertige Versorgung für kinderonkologische Erkrankungen sicherzustellen, sind 2006 durch die Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses Maßnahmen zur Qualitätssicherung beschlossen und entsprechend der vorgegebenen Meilensteine kontinuierlich umgesetzt worden [30]*. Dies hat zu einer weiteren Zentralisierung der kinderonkologischen Behandlung geführt, ohne dass entsprechend der zusätzlichen Leistungen das Budget des jeweiligen Klinikums aufgestockt worden ware. Das neugegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 17 hat im Jahr 2009 die kinderonkologische Behandlung in Deutschland umfassend evaluiert und die Versorgungsqualität in Bezug auf das Überleben als sehr gut bezeichnet; Indikatoren für die Struktur- und Prozessqualität würden jedoch dringend benötigt 18. Der Verzicht auf die Finanzierung von Leistungen über Drittmittel, die der direkten Versorgung krebskranker Kinder dienen, ist Gegenstand aktueller Verhandlungen mit dem Bundesministerium für Gesundheit.

Desungeachtet enthält die Vorausschau auf das neue Jahrzehnt erhebliche Imponderabilien:

Die Zahl patentgeschützter Neuentwicklungen zur zielgerichteten Therapie von Krebserkrankungen nimmt in den letzten Jahren deutlich zu, wodurch mit zusätzlichen Kosten für das Gesundheitssystem zu rechnen ist. Diese neuen und neuartigen Präparate bedürfen der sorgfältigen Prüfung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, Verträglichkeit und Effizienz. Bei krebskranken Kindern und Jugendlichen ergeben sich in Anbetracht der erfreulich hohen Heilungsraten einerseits und der niedrigen Fallzahlen andererseits sowie der gesetzlichen Rahmenbedingungen schwere und unüberwindlich erscheinende Hindernisse [5] [7] [10] [19] [24] [33]. Gleiches gilt für die translationale Forschung mit der Herstellung neuartiger Therapeutika, die in der Onkologie oder Hämatologie durch die Modifikation patienteneigenen Materials zunehmend die hochgesteckten Prämissen einer individualisierten Therapie erfüllt [12].

Die Verleihung des Leibniz-Preises der Deutschen Forschungsgemeinschaft am 15.3.2010 an Herrn Professor Christoph Klein, Hannover, u.a. zur Behandlung des Wiskott-Aldrich-Syndroms mittels gentherapeutisch modifizierter autologer Blutstammzellen ist das weit herausragende Beispiel für die gelungene Überwindung aller Hindernisse für ein innovatives Behandlungskonzept bei einer sehr seltenen Erkrankung [4], wozu die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie dem Kind-Philipp-Preisträger von 2006 herzlich gratuliert [21]; damals sind seine Forschungen zur schweren angeborenen Neutropenie (Kostmann disease), einer gleichfalls sehr seltenen Erkrankung, ausgezeichnet worden [20].

Die erfolgreiche Behandlung des Wiskott-Aldrich-Syndrom als monogenetischer Erkrankung stellt ebenso wie eine unheilbare Krebserkrankung, bei der alle erfolgversprechenden Therapiemaßnahmen versagt haben, eine Schwarz-Weiß-Situation dar, da es leicht zu überprüfende Wirksamkeitskriterien gibt und die Lebenserwartung ohne kurative Therapie überschaubar ist; insofern lässt sich die Kausalität der durchgeführten neuen Therapie für die verlängerte Lebenserwartung ohne den geringsten Restzweifel eindeutig belegen. Sehr viel schwieriger ist die Beweisführung bei seltenen Erkrankungen, die multifaktoriell bedingt sind und nicht zu einer stark verkürzten Lebenserwartung, aber möglicherweise lebenslänglichen Beeinträchtigung führen.

Hier stimmen 3 Entwicklungen hoffnungsvoll:

Anlässlich des Tages für die seltene Erkrankung ist am 28.2.2010 der Eva-Luise-Köhler-Forschungspreis an Frau Dr. Karin Jurkat-Rott und Herrn Dr. Marc-André Weber für ihren innovativen Therapieansatz zur Behandlung von Patienten mit hypokaliämischer periodischer Paralyse verliehen worden 28. Das Bundesgesundheitsministerium hat kürzlich ein Aktionsbündnis für Menschen mit seltenen Erkrankungen (NAMSE bzw. ACHSE) vorgestellt, das ein gemeinsames, koordiniertes und zielorientiertes Handeln der maßgeblichen Akteure im deutschen Gesundheitswesen ermöglichen soll 26 28 32. Die Europäische Kommission hat ihren Mitgliedstaaten empfohlen, bis spätestens 2 013 nationale Aktionspläne für Menschen mit seltenen Erkrankungen zu erstellen 8.

Zur Realisierung der Pläne bedarf es der langfristigen Bereitstellung entsprechender Ressourcen, die unter Berücksichtigung von einheitlichen, überprüfbaren und regelmäßig zu kontrollierenden Qualitätskriterien einzuwerben sind. Hierbei ist zuvorderst der verfügbare Sachverstand einzubringen, wie er beispielhaft in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften gebündelt ist [2]. Weiterhin sind biometrische Verfahren zu propagieren, die als Alternativen zu randomisierten Prüfungen, die aufgrund zu geringer Patientenzahlen nicht durchführbar sind, akzeptiert werden [10] [24]. Zu denken ist hier an die Definition von Patienten mit besonders guter und besonders schlechter Prognose, um selektiv an kleinen Patientengruppen die Vorzüge neuer Therapiemaßnahmen rational und rationell zu überprüfen. Dies setzt die Definition von allgemein anerkannten Risikofaktoren und prospektiv angelegte klinische Register voraus, deren Nutzen belegt ist, aber deren langfristige Finanzierung einer Lösung bedarf [15]. Um die pathogenetischen Ursachen untersuchen und die biometrisch gesicherte Wirksamkeit molekularbiologisch nachvollziehen zu können, sind entsprechende Biomaterialbanken anzulegen, die erst durch die Kooperation mit entsprechenden diagnosebezogenen klinischen Registern ihren besonderen Wert erfahren [9]. Darüber hinaus gilt es, die Kooperation mit nahe verwandten Fachdisziplinen wie der pädiatrischen Immunologie [14] und der pädiatrischen Hämostaseolgie [13] zu vertiefen, wofür der diesjährige Leibniz-Preis für Medizin das herausragende Beispiel ist.

Wie groß der Bedarf für einheitliche Dokumentationen ist, wird beispielhaft an der Metaanalyse zur Thrombose der Aorta bei Neugeborenen (s. S. 134–139) sichtbar. Die Recherche der englischsprachigen Literatur über 20 Jahre erbrachte insgesamt nur 38 informative Veröffentlichungen, die insgesamt nur zu 148 Patienten berichten; bei 68 Patienten fehlt die Angabe des Geschlechts bzw. bei 32 Patienten die Angabe des Geburtsgewichts. Auch wenn die Bildgebung zum Nachweis der Thrombose in jedem Einzelfall dokumentiert ist, bleiben bei dieser Datenlage gewisse Zweifel hinsichtlich der Vollständigkeit möglicher oder sicherer Risikofaktoren bzw. der Häufigkeit und Schwere von Spätfolgen. Trotzdem haben die Autoren in verdienstvoller Weise einen diagnostisch-therapeutischen Algorithmus erstellt, da unbehandelt schwere Thrombosen der Aorta zu einer erheblichen Morbidität führen können und die thrombolytische Therapie selbst aber als potenziell riskant einzustufen ist.

Trotz der kleinen Fallzahl gelingt es somit, Empfehlungen auch für seltene gutartige Erkrankungen zu erarbeiten, die wie zum Beispiel bei seltenen Krebserkrankungen des Kindes- und Jugendalters zu einer starken Zunahme der Überlebensraten geführt haben [5] [7] [29]. Dies ist wesentlich erleichtert, wenn Kooperationen mit optimal funktionierenden epidemiologischen Registern möglich sind [7] [19].

In Anbetracht der knappen Ressourcen im Gesundheitswesen sind rational begründete Therapien in möglichst rationeller Weise auch bei seltenen Erkrankungen zu prüfen, wozu das vorliegende Heft in Sinne der Bestandsaufnahme unterschiedlicher Erkrankungen mit onkologischem, hämatologischem oder hämastaseologischem Hintergrund einen Beitrag liefern will.

Literatur

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• 12 Göbel U. Bitte einen Gruppenfahrschein für „From Bed to Bench” und wieder zurück !.  Klin Padiatr. 2005;  217 307-309
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• 17 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Allgemeine Methoden. Version 3.0 vom 25.05.2008. 2008 http://www.iqwig.de/download/IQWiG_Allgemeine_Methoden_Entwurf_V-3-0.pdf
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• 28 Schmitt-Sausen N. Mehr Aufmerksamkeit für Waisenkinder der Medizin.  Deutsches Ärzteblatt. 2010;  107 B 381
• 29 Thiele KP, Rheineberger P. „Unmöglich” gibt es nicht.  Deutsches Ärzteblatt. 2003;  100 A1044-A1046
• 30 Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses, zuletzt geändert am 18. April 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, S. 4876, in Kraft getreten am 7. Juli 2006. G-BA 2006
• 31 Verordnung über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen (GCP-V). DCP-Verordnung vom 9. August 2004 (BGBL. I S. 2081), zuletzt geändert durch Artikel 4 der Verordnung vom 3. November 2006 (BGBL. I S. 2523). Bundesministerium der Justiz 2006; 
• 32 http://www.achse-online.de. Zugriff am 21.03.2010 10:48 CET
• 33 Zwölftes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 30. Juli 2004. BGBl I 05. August 2004. Nr. 41, 2031–2053

1 Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten gemäß § 137 Abs. 1, Satz 3 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser (Vereinbarung zur Kinderonkologie) vom 16. Mai 2006, In-Kraft-Treten am 1. Januar 2007.

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