Differenzialdiagnose und -therapie pulmonaler Erkrankungen mit Angiitis und Granulomatose

Seltene Erkrankungen stellen den Arzt immer vor eine Herausforderung. Auf pneumologischem Gebiet sind dies zum Beispiel Formen von pulmonaler Angiitis und Granulomatose. In dieser CME-Fortbildung werden fünf Erkrankungen vorgestellt, die sich pulmonal manifestieren und deren histologische Gemeinsamkeit das Auftreten von Angiitis und Granulomen ist: lymphomatoide Granulomatose, bronchozentrische Granulomatose, nekrotisierende sarkoide Granulomatose, Wegener’sche Granulomatose und das Churg-Strauss-Syndrom. Beispielhaft zeigt [Abb. 1] das Lungengewebe einer Patientin mit einer nekrotisierenden sarkoiden Granulomatose mit Angiits und einer perivaskulären granulomatösen Entzündung.

Abb. 1 Lungenbiopsie einer Patientin mit nekrotisierender sarkoider Ganulomatose (Hämatoxylin-Eosin, 20-fach): Nachweis von perivaskulärem Granulom mit mehrkernigen Riesenzellen vom Langhanstyp (Pfeil) und Angiitis (*).

Häufig führt die weitere Abklärung von unspezifischen Symptomen wie Dyspnoe, thorakalen Schmerzen, Husten, Fieber oder Hämoptysen zur Diagnose einer dieser Erkrankungen. Radiologisch zeigen sich bei pulmonalen Vaskulitiden multiple pulmonale Rundherde oder Infiltrationen, zum Teil auch mit Kavernenbildung. Differenzialdiagnostisch kommen infektiöse Erkrankungen, septisch-embolische Abszesse, multiple pulmonale Infarkte, Lymphome, andere Systemerkrankungen wie die Sarkoidose oder ein metastasierendes Karzinom in Betracht. Eine Übersicht über pulmonal manifestierende Erkrankungen, die mit einer Angiitis oder Granulomen einhergehen, gibt [Tab. 1]. Trotz der histologischen Gemeinsamkeit der fünf in diesem Artikel dargestellten Erkrankungen sind die krankheitstypischen Manifestationen, die Prognose und die Therapie unterschiedlich.

Tab. 1 Pulmonal manifestierende Erkrankungen mit Granulomen und Angiitis. Granulome bei Angiitis bei Infektionen bakteriell Aktinomykose Tularämie mykobakteriell Tuberkulose Atypische Mykobakteriose fungal Aspergillus-Pneumonie Blastomykose Histoplasmose Kryptokokkose Kokzidioidomykose Pneumocystis jiroveci Pneumonie Sporotrichose parasitär Dirofilariose Nicht-infektiöse Erkrankungen Aspirationspneumonie AIDS Exogen allergische Alveolitis Essenzielle Kryoglobulinämie Sarkoidose Goodpasture-Syndrom Hypersensitivitätsvaskulitis IgA-Nephropathie Mikroskopische Polyangiitis Myasthenia gravis Morbus Behçet Polymyositis Primäres Antiphospholipidsyndrom Purpura Schoenlein-Henoch Systemischer Lupus erythematodes Sklerodermie Bronchozentrische Granulomatose Churg-Strauss-Syndrom Lymphoide Granulomatose Nekrotisierende sarkoide Granulomatose Wegener’sche Granulomatose Rheumatoide Arthritis

• 1 Liebow A A. The J. Burns Amberson lecture – pulmonary angiitis and granulomatosis.  Am Rev Respir Dis. 1973;  108 1-18
• 2 Bräunlich J, Seyfarth H J, Gessner C et al. Lymphomatoide Granulomatose – eine kurze Darstellung der Erkrankung anhand eines außergewöhnlichen Falles.  Pneumologie. 2009;  63 697-701
• 3 Katzenstein A L, Doxtader E, Narendra S. Lymphomatoid granulomatosis: insights gained over 4 decades.  Am J Surg Pathol. 2010;  34 35-48
• 4 Dee P M, Arora N S, Innes Jr D J. The pulmonary manifestations of lymphomatoid granulomatosis.  Radiology. 1982;  143 613-618
• 5 Fauci A S, Haynes B F, Costa J et al. Lymphomatoid Granulomatosis. Prospective clinical and therapeutic experience over 10 years.  N Engl J Med. 1982;  306 68-74
• 6 Houser S L, Mark E J. Bronchocentric granulomatosis with mucus impaction due to bronchogenic carcinoma. An association with clinical relevance.  Arch Pathol Lab Med. 2000;  124 1168-1171
• 7 Myers J L, Katzenstein A L. Granulomatous infection mimicking bronchocentric granulomatosis.  Am J Surg Pathol. 1986;  10 317-22
• 8 Koss M N, Robinson R G, Hochholzer L. Bronchocentric granulomatosis.  Hum Pathol. 1981;  12 632-638
• 9 Chittock D R, Joseph M G, Paterson N A et al. Necrotizing sarcoid granulomatosis with pleural involvement. Clinical and radiographic features.  Chest. 1994;  106 672-676
• 10 Frechen D, Cornelissen C, Schreiner K, Jäkel J, Krüger S. Nekrotisierende sarkoidale Granulomatose der Lunge bei einer Patientin mit primärer biliärer Leberzirrhose.  Dtsch Med Wochenschr. 2010;  135 1733-1736
• 11 Daum T E, Specks U, Colby T V et al. Tracheobronchial involvement in Wegener’s granulomatosis.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  151 522-526
• 12 Holle J U, Gross W L, Holl-Ulrich K et al. Prospective long-term follow-up of patients with localised Wegener’s granulomatosis: does it occur as persistent disease stage?.  Ann Rheum Dis. 2010;  69 1934-1939
• 13 Hellmich B, Flossmann O, Gross W L et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis.  Ann Rheum Dis. 2007;  66 605-617
• 14 Nölle B, Specks U, Lüdemann J et al. Anticytoplasmic autoantibodies: their immunodiagnostic value in Wegener granulomatosis.  Ann Intern Med. 1989;  111 28-40
• 15 Cordier J F, Valeyre D, Guillevin L et al. Pulmonary Wegener’s granulomatosis. A clinical and imaging study of 77 cases.  Chest. 1990;  97 906-912
• 16 de Groot K, Harper L, Jayne D R EUVAS (European Vasculitis Study Group) et al.. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial.  Ann Intern Med. 2009;  150 670-680
• 17 Wiesner O, Haubitz M. Granulomatöse ANCA-assoziierte Vaskulitiden. Wegener-Granulomatose.  Pneumologie. 2008;  5 308-319
• 18 Pagnoux C, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome: evidence for disease subtypes?.  Curr Opin Rheumatol. 2010;  22 21-28
• 19 Hauser T, Mahr A, Metzler C et al. The leucotriene receptor antagonist montelukast and the risk of Churg-Strauss syndrome: a case-crossover study.  Thorax. 2008;  63 677-682
• 20 Wechsler M E, Wong D A, Miller M K et al. Churg-strauss syndrome in patients treated with omalizumab.  Chest. 2009;  136 507-518
• 21 Frazier A A, Rosado-de-Christenson M L, Galvin J R et al. Pulmonary angiitis and granulomatosis: radiologic-pathologic correlation.  Radiographics. 1998;  18 687-710
• 22 Guillevin L, Pagnoux C, Seror R French Vasculitis Study Group et al.. The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort.  Medicine (Baltimore). 2011;  90 19-27
• 23 Ribi C, Cohen P, Pagnoux C French Vasculitis Study Group et al.. Treatment of Churg-Strauss syndrome without poor-prognosis factors: a multicenter, prospective, randomized, open-label study of seventy-two patients.  Arthritis Rheum. 2008;  58 586-594
• 24 Fries J F, Hunder G G, Bloch D A et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Summary.  Arthritis Rheum. 1990;  33 1135-1136
• 25 Jennette J C, Falk R J, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference.  Arthritis Rheum. 1994;  37 187-192