I Bruk av ultralyd for å kartlegge omfanget av inflammasjon ved revmatoid artritt

Ved revmatoid artritt (RA) er det betennelse i leddhinnen (synovitt) i forskjellige ledd. Det er i de enkelte ledd varierende grad av synovitt, med tykkelse fra få cellelag opp til flere cm tykk inflammert leddhinne i de store leddene (for eksempel kne og skulder). Håndledd, fingerledd og tåledd er de hyppigst affiserte leddene, der det i tillegg ofte også er tenosynovitt. Det er ofte vanskelig å klassifisere moderat synovitt og eller tenosynovitt ved klinisk undersøkelse alene.

Biologisk behandling omfatter ulike immunmodulerende midler og er aktuelle ved aktiv reumatoid artritt (RA) der det ikke er tilstrekkelig effekt av vanlige antirevmatiske medisiner. Bruk av slik medisin vil være kostbart og det er derfor behov for mer sikker kunnskap om omfanget av leddbetennelsen. I klinikken vektlegges ofte graden av smerte som et tileggsmoment ved vurdering av medikasjon sammen med blodprøver som SR og CRP. Men assosiasjonen mellom økte verdier av disse prøvene, smerteopplevelse og graden av inflammasjon varierer svært mye mellom de forskjellige pasientene, slik at disse parametrene ikke gir nyttig informasjon for alle pasienter.

En rekke studier har nå vist at ultralyd (UL) er en valid og reliabel metode for å påvise synovitt hos RA pasienter. Det er funnet godt samsvar mellom synovitt påvist ved UL og ved MR, og det er vist at en ved UL undersøkelser finner flere ledd med synovitt enn de kliniske undersøkelsene. De fleste studier benytter en skala fra 0 til 3 for å vurdere graden av synovitt (gråtonesynovitt) i det enkelte ledd, der 0 = normal, 1 = litt, 2 = moderat og 3 = betydelig mengde synovitt. Ved UL kan en i tillegg få informasjon om graden av inflammatorisk aktivitet ved bruk av power Doppler (PD). Ved denne metoden måles lavhastighets blodstrømninger i tynne arterier inne i synovialvevet. Det er funnet sammenheng mellom graden av PD aktivitet og senere skade (erosjoner) i leddene, og dermed er UL med bruk av PD av stor betydning for å få kunnskap om hissigheten av synovitten. Det benyttes vanligvis samme skala for PD aktivitet som for måling av gråtone synovitt (dvs fra 0-3, avhengig av omfanget av PD signaler).

Image 1 Et eksempel på et normalt MCP 2 ledd

Image 2 RA pasient med lite plager og klinisk vurdert til å ha lav sykdomsaktivitet. UL viser betydelig synovitt med PD aktivitet i både MCP 2 og 3.

UL benyttes i økende grad innen revmatologien. Imidlertid er det de kliniske undersøkelsene som per i dag er kriterium for å vurdere sykdomsaktiviteten ved RA. En skåringsmetoden som setter sammen forskjellig type klinisk informasjon er den mest brukte metode for å vurdere om en pasient trenger ytterligere medikamentell behandling. Skåringsmetoden kalles DAS28 (disease activity scale of 28 joints) og er utviklet gjennom store kliniske studier av RA pasienter. En formel gir en tallverdi som utrykk for sykdomsaktiviteten hos den enkelte pasient. Forskjellige cut-off verdier angir forskjellige grader av sykdomsaktivitet, og dermed evt. behov for biologisk behandling. Metoden har likevel vist seg lite reproduserbar mellom ulike undersøkere. Når det gjelder pasientenes vurdering av sykdomsaktivitet, er denne

funnet å ha svært høy korrelasjon med pasientens vurdering av smerte, mens svært lav korrelasjon finnes med objektive mål for inflammasjon. Dermed har DAS28 store svakheter hos den enkelte pasient, mens den i studier med mange pasienter inkludert synes å være god på å vise endringer under behandling. På tross av de nevnte svakheter ved skåremetoden er det likevel DAS28 som synes å vinne fram som metode for å vurdere sykdomsaktivitet hos RA pasienter.

Behov for å kvantifisere inflammasjonen mer objektivt er stort, og etter hvert som UL blir mer vanlig i den revmatologiske hverdagen, kan UL undersøkelse av et begrenset antall ledd med skåring av gråtonesynovitt og PD aktivitet kunne bil en standard. Dette vil representere en mer objektiv kvantifisering av inflammasjon som grunnlag for å vurdere bruk av dyre biologiske medikamenter. Det pågår mye arbeid innen det internasjonale UL miljøet for å finne det optimale antallet ledd som bør undersøkes for å få en best mulig kartlegging av den enkelte pasienten uten at det vil kreve for mye undersøkelsestid. Det er allerede vist at UL skåring utført av flere undersøkere av en rekke ledd hadde høy grad av reliabilitet, slik at det er realistisk at UL i fremtiden kan bli den metoden revmatologer bruker for å vurdere inflammatorisk aktivitet hos RA pasienter.

Hilde Berner Hammer, Leder av NFUD og Sekjsonsoverlege Reumatologisk avd Diakonhjemmet Sykehus, Oslo