Fieber und Arthritis: Entzündlich-rheumatische Erkrankung oder Morbus Whipple?

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 52-jähriger Patient stellte sich vor 5 Jahren mit rezidivierenden Fieberschüben und Arthritiden der großen und kleinen Gelenke vor. Außerdem klagte er über unspezifische gastrointestinale Beschwerden mit Völlegefühl und aufgetriebenem Abdomen ohne Diarrhoen, eine allgemeine Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Im Verlauf traten zunehmende Rückenschmerzen im LWS-Bereich bei einem bekannten Bandscheibenschaden auf.

Untersuchungen: Laborchemisch zeigte sich eine humorale Entzündungskonstellation und eine Leukozytose. Die gastroenterologische Abklärung mittels Gastroskopie, tiefen Duodenalbiopsien und einer vollständigen Koloskopie erbrachten keinen richtungweisenden Befund. Bei unspezifischen lymphozytären Infiltraten im Duodenum wurde ein Morbus Whipple zunächst ausgeschlossen. Ein MRT zeigte nun eine Spondylodiszitis LWK3/4, die CT-gesteuert punktiert wurde. Hieraus konnte durch eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Tropheryma-whipplei-DNA nachgewiesen werden; bei einer Nachuntersuchung fand sich auch in der Duodenalbiopsie T. whipplei-DNA.

Therapie und Verlauf: Die Symptome waren zunächst als entzündliche Systemerkrankung unklarer Zuordnung interpretiert worden, und der Patient hatte wechselnde Immunsuppressiva-Kombinationen erhalten. Die Beschwerden besserten sich durch Glukokortikoide deutlich, im Verlauf zeigte sich aber ein zunehmender Steroidbedarf. Erst durch den Nachweis von Tropheryma whipplei konnte die Diagnose geklärt werden. Es erfolgte eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon über 2 Wochen und eine Erhaltungstherapie mit Cotrimoxazol für ein Jahr. Im Verlauf kam es zu einer Remission der entzündlichen Krankheitsaktivität, die unspezifische Begleitsymptomatik besserte sich jedoch nur mäßig.

Folgerung: Bei unspezifischen Symptomen mit Fieber, humoralen Entzündungskonstellation und unspezifischen gastrointestinalen Symptomen sollte immer auch an einen Morbus Whipple gedacht werden. Auch bei unspezifischen entzündlichen Veränderungen im Duodenum sollte eine Tropheryma-whipplei-PCR durchgeführt werden.

Abstract

History and clinical findings: Five years ago a 52-year-old patient presented with arthritis of the small and large joints. Further symptoms were relapsing fever, unspecific gastrointestinal complaints with meteorism but no diarrhea, fatigue and impaired concentration. Subsequently increasing lower back pain developed. A lumbar-disc lesion was already known.

Investigations: Inflammatory markers were elevated including leucocytosis. Gastroscopy with intestinal biopsies and colonoscopy remained without pathologic findings. Whipple’s disease was excluded, but unspecific lymphozyte infiltration of the duodenal mucosa was described. Magnetic resconance imaging of the lumbar spine showed spondylodiscitis in L3/4 which was punctured, and polymerase chain reaction revealed Tropheryma whipplei DNA. Retrospectively, this was also found in the intestinal biopsies of three years ago.

Diagnosis, treatment and course: After initial exclusion of Whipple’s disease an unspecific systemic inflammatory disease had been presumed, and the patient had been treated with immunomodulatory therapies in alternating combinations. Steroids improved the symptoms but an increasing dosage of steroids was required. After the detection of Tropheryma whipplei and diagnosis of Whipple’s disease the patient received ceftriaxon for a period of two weeks, subsequently cotrimoxazol for one year. Inflammatory activity decreased but unspecific symptoms remained almost unaffected.

Conclusion: The differential diagnosis in patients with fever, elevated inflammatory markers and gastrointestinal symptoms must include Whipple’s disease. A Tropheryma whipplei PCR from duodenal biopsies should be performed because of its higher sensitivity compared to histology alone.

Schlüsselwörter

Morbus Whipple - Arthritis - Fieber - Polymerase-Kettenreaktion (PCR) - Duodenalbiopsie

Keywords

Whipple’s disease - arthritis - fever - polymerase chain reaction (PCR) - intestinal biopsy

Literatur

• 1 Afshar P, Redfield D C, Higginbottom P A. Whipple’s disease: a rare disease revisited.  Curr Gastroenterol Rep. 2010;  12 263-269
• 2 Banzhaf M, Klarl B A, Braun B. Demenz bei Morbus Whipple? Die Bedeutung infektiöser Krankheitsursachen.  Dtsch med Wochenschr. 2011;  136 1312-1315
• 3 Bentley S D, Maiwald M, Murphy L D. et al . Sequencing and analysis of the genome of the Whipple’s disease bacterium Tropheryma whipplei.  Lancet. 2003;  361 637-44
• 4 Desnues B, Ihrig M, Raoult D, Mege J L. Whipple’s disease: a macrophage disease.  Clin Vacc Imm. 2006;  13 170-178
• 5 Le Scanff J, Gaultier J B, Durand D V. et al . Tropheryma whipplei and Whipple disease: false positive PCR detections of Tropheryma whipplei in diagnostic samples are rare.  Rev Med Interne. 2008;  29 861-867
• 6 Maiwald M, von Herbay A, Persing D H. et al . Tropheryma whippelii DNA is rare in the intestinal mucosa of patients without other evidence of Whipple disease.  Ann Intern Med. 2001;  134 115-119
• 7 Mancini F, Sbaragli S, Colivicchi G, Cassone A, Ciervo A. Fourteen years of severe arthralgia in a man without gastrointestinal symptoms: atypical Whipple’s disease.  J Clin Microbiol. 2009;  47 492-495
• 8 Marth T, Raoult D. Whipple’s disease.  Lancet. 2003;  361 239-246
• 9 Müller C, Petermann D, Stain C. et al . Whipple’s disease: comparison of histology with diagnosis based on polymerase chain reaction in four consecutive cases.  Gut. 1997;  40 425-427
• 10 Nubourgh I, Vandergheynst F, Lefebvre P, Lemy A, Dumarey N, Decaux G. An atypical case of Whipple’s disease: case report and review of the literature.  Acta Clin Belg. 2008;  63 107-111
• 11 Ramzan N N, Loftus Jr E, Burgart L J. et al . Diagnosis and monitoring of Whipple disease by polymerase chain reaction.  Ann Intern Med. 1997;  126 520-527
• 12 Schaller J, Carlson J A. Erythema nodosum-like lesions in treated Whipple’s disease: signs of immune reconstitution inflammatory syndrome.  J Am Acad Dermatol. 2009;  60 277-288
• 13 Schneider T, Moos V, Loddenkemper C, Marth T, Fenollar F, Raoult D. Whipple’s disease: new aspects of pathogenesis and treatment.  Lancet Infect Dis. 2008;  8 179-190
• 14 Street S, Donoghue H D, Neild G H. Tropheryma whippelii DNA in saliva of healthy people.  Lancet. 1999;  354 1178-1179
• 15 von Herbay A. Whipple’s disease. Histologic diagnosis after the discovery of Tropheryma whippelii.  Pathologe. 2001;  22 82-88
• 16 von Herbay A, Maiwald M, Ditton H J, Otto H F. Histology of intestinal Whipple’s disease revisited. A study of 48 patients.  Virchows Arch. 1996;  429 335-343
• 17 Spoerl D, Bär D, Cooper J, Vogt T, Tyndall A, Walker U A. Multisegmental spondylitis due to Tropheryma whipplei: case report.  Orphanet J Rare Dis. 2009;  4 13
• 18 Kneitz C, Suerbaum S, Beer M, Muller J, Jahns R, Tony H P. Exacerbation of Whipple’s disease associated with infliximab treatment.  Scand J Rheumatol. 2005;  34 148-151