Chirurgische Therapie der Achalasie

Zusammenfassung

Die laparoskopische Myotomie gilt heute als Verfahren der Wahl für die Therapie der Stadien I und II der Achalasie, sofern es sich bei den Betroffenen um junge Patienten unter 40 Jahren handelt, während bei älteren Patienten primär ein konservativer Behandlungsversuch (ein- bis zweimalige pneumatische Dilatation) infrage kommt. Im eigenen Krankengut wird etwa die Hälfte der Patienten interventionell-endoskopisch und die andere Hälfte chirurgisch behandelt. Der operative Eingriff der laparoskopischen Myotomie sollte mit einer Antirefluxmaßnahme in Form einer Fundoplastik (nach Thal/Dor oder nach Toupet) kombiniert werden, um postoperativem Reflux vorzubeugen. Zudem soll sie narbenbedingte Rezidive verhindern. In der Literatur wird über eine deutliche Verbesserung der klinischen Symptomatik nach diesem Eingriff in 74 – 95 % der nachuntersuchten Fälle berichtet. Unter den Folgewirkungen sind Refluxbeschwerden relevant, die aber mit Protonenpumpenblockern gut behandelbar sind. Beim Stadium III der Achalasie („End-Stage-Achalasie“), das nach langjährigem Verlauf der Krankheit etwa 5 % der Achalasie-Patienten betrifft, stellt eine Indikation für ein radikaleres operatives Vorgehen im Sinne einer Ösophagektomie dar. Gründe hierfür sind ein ausgedehnter und irreversibler Funktionsverlust der Speiseröhre mit Syphonbildung, der durch eine Myotomie nicht mehr beeinflusst werden kann, sowie das deutlich erhöhte Risiko, bei langjährigem Verlauf der Achalasie ein Plattenepithelkarzinom zu entwickeln.

Abstract

Laparoscopic myotomy is currently the treatment of choice for achalasia of stages I and II in patients younger than 40 years of age. In patients of older age, pneumatic dilatation may be priorily attempted. However, it should not be performed more than twice. In our own group of patients, half of the patients are treated by pneumatic dilatation and the other half by cardiomyotomy. Laparoscopic cardiomyotomy should always be combined with a so called fundoplasty according to Dor/Thal in order to prevent postoperative reflux or scar-induced dysphagia. In final stages of achalasia with massive dilatation of the esophagus with bulging of its distal part, esophagectomy is indicated. Beyond of massive problems of stasis related dysphagia, the high risk of squamous cell carcinoma warrant this more invasive approach.

Schlüsselwörter

Achalasie - End-Stage - chirurgische Therapie - laparoskopische Myotomie - Fundoplastik - Ösophagektomie

Key words

achalasia - end stage - surgical treatment - laparoscopic myotomy - fundoplasty - esophagectomy

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