Therapie von Blutungen bei Patienten unter oraler Antikoagulation^[1]

Sowohl unter einer Therapie mit klassischen Antikoagulanzien wie auch unter den direkten oralen Antikoagulanzien sind Blutungen die wichtigste klinische Komplikation. Deren Therapie unterscheidet sich zwischen den Substanzgruppen erheblich.

Kernaussagen

• Blutungen sind das wesentliche therapiebedingte Risiko für antikoagulierte Patienten.

• Für die Langzeitantikoagulation ist die orale Applizierbarkeit von Antikoagulanzien sehr wichtig.

• Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien erlauben im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten eine vereinfachte Anwendung im klinischen Alltag aufgrund der nahezu fehlenden Interaktion mit Nahrungsmitteln und Medikamenten, eine Laborüberwachung und kontinuierliche Dosisanpassung ist daher nicht notwendig.

• Die im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten geringere Häufigkeit schwerer, insbesondere intrakranieller Blutungskomplikationen bei der Therapie mit den direkten oralen Antikoagulanzien trägt wesentlich zu einem verbesserten Nutzen-Risiko-Verhältnis bei.

• Die direkte Hemmung von Thrombin/Faktor II a oder Faktor Xa hat sich in der Klinik als wirksames therapeutisches Prinzip zur Antikoagulation etabliert.

• Die Therapie von Blutungen bei Patienten unter direkten oralen Antikoagulanzien setzt die Kenntnis der substanzspezifischen Pharmakokinetik, der substanzspezifischen Beeinflussung von Gerinnungsgruppentests und ihre Sensitivität bezüglich des jeweiligen DOAK voraus.

• Aufgrund der kurzen Halbwertszeit genügen meist lokale blutungsstillende und supportive Therapiemaßnahmen, um leichtere und mittlere Blutungen zu behandeln.

• Substanzen zur substanzspezifischen Aufhebung der antikoagulatorischen Wirkung der einzelnen DOAK stehen nicht zur Verfügung. Eine weitgehend „unspezifische“ hämostyptische Wirkung ist von der Gabe von PPSB und evtl. auch aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat bzw. aktiviertem Faktor-V/VII-Konzentrat zu erwarten.

• Die antikoagulatorische Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten kann man mit einer PPSB-Gabe unmittelbar, mit einer Vitamin-K-Gabe verzögert aufheben.

• Die bereits jetzt verfügbaren direkten oralen Antikoagulanzien – und die in Zukunft zusätzlich zu erwartenden – werden die Vitamin-K-Antagonisten als Standard der Langzeitantikoagulation weitgehend ablösen.

¹ Die Erstpublikation dieses Beitrags erschien in Kardiologie up2date 2012; 8 (3): 209–220. DOI: 10.1055/s-0032-1325695

• Literatur

• 1 Heit JA. The Epidemiology of Venous Thromboembolism in the Community. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 370-372
• 2 Lakshminarayan K, Anderson DC, Herzog CA et al. Clinical epidemiology of atrial fibrillation and related cerebrovascular events in the United States. Neurologist 2008; 14: 143-150
• 3 Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Drug and dietary interactions of warfarin and novel oral anticoagulants: an update. J Thromb Thrombolysis 2011; 31: 326-343
• 4 Pengo V, Pegoraro C, Cucchini U et al. Worldwide management of oral anticoagulant therapy: the ISAM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 73-77
• 5 Kimmel SE. Warfarin therapy: in need of improvement after all these years. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 677-686
• 6 Palareti G. Bleeding with anticoagulant treatments. Hämostaseologie 2011; 31: 237-242
• 7 Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D et al. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003; 163: 2469-2473
• 8 Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK et al. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol 2008; 83: 137-143
• 9 Makris M, van Veen JJ, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 171-181
• 10 Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V et al. Timing of fresh frozen plasma administration and rapid correction of coagulopathy in warfarin-related intracerebral hemorrhage. Stroke 2006; 37: 151-155
• 11 Pradaxa, summary of product characteristics. Im Internet:. http://www.pradaxa.com Stand: August 2012
• 12 Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363-2372
• 13 Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-2352
• 14 Van Ryn J, Stangier J, Haertter S et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127
• 15 Douxfils J, Mullier F, Robert S et al. Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation assays. Thromb Haemost 2012; 107: 985-997
• 16 Freyburger G, Macouillard G, Labrouche S et al. Coagulation parameters in patients receiving dabigatran etexilate or rivaroxaban: two observational studies in patients undergoing total hip or total knee replacement. Thromb Res 2011; 127: 457-465
• 17 Xarelto, summary of product characteristics. Im Internet:. http://www.xarelto.com/en/information-on-xarelto/summary-of-product-characteristics Stand: August 2012
• 18 Eliquis, summary of product characteristics. Im Internet:. http://www.eliquis.eu/eliquis_smpc.aspx Stand: August 2012
• 19 Samama MM, Martinoli JL, LeFlem L et al. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban – an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010; 103: 815-825
• 20 Harder S. Renal Profiles of Anticoagulants. J Clin Pharmacol 2012; 52: 964-975
• 21 Zhou W, Schwarting S, Illanes S et al. Hemostatic therapy in experimental intracerebral hemorrhage associated with the direct thrombin inhibitor dabigatran. Stroke 2011; 42: 3594-3599
• 22 Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573-1579
• 23 Gruber A, Marzec UM, Buetehorn U et al. Potential of activated prothrombin complex concentrate and activated factor VII to reverse the anticoagulant effects of rivaroxaban in primates. Blood 2008; 112: 3825
• 24 Godier A, Miclot A, Le Bonniec B et al. Evaluation of Prothrombin Complex Concentrate and Recombinant Activated Factor VII to Reverse Rivaroxaban in a Rabbit Model. Anesthesiology 2012; 116: 94-102
• 25 Warkentin TE, Margetts P, Connolly SJ et al. Recombinant factor VII a (rFVIIa) and hemodialysis to manage massive dabigatran-associated postcardiac surgery bleeding. Blood 2012; 119: 2172-2174
• 26 Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on new anticoagulant agents. Blood 2008; 111: 4871-4879
• 27 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
• 28 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891
• 29 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992
• 30 Moser M, Bode C. Anticoagulation in atrial fibrillation – A new era has begun. Hamostaseologie 2012; 32: 37-39