Die ärztliche Vorhersagepräzision eines OP-Erfolgs. Wie genau sind wir und welche Rolle spielt Berufserfahrung?

Zusammenfassung

Hintergrund Die Indikationsstellung zur Operation bezieht ihre Legitimation zum Eingriff in die körperliche Unversehrtheit eines Patienten im Wesentlichen aus dem zu erwartenden Behandlungserfolg. Um die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß eines Operationserfolgs bereits präoperativ abzuschätzen, muss der Chirurg in kurzer Zeit eine Fülle an Parametern evaluieren, die über die rein technische Dimension des Eingriffs hinausgehen. Trotz höchster Versorgungsstandards zeigt die postoperative patientenseitige Zufriedenheit eine immense Streubreite bei für den Arzt technisch zufriedenstellendem Ergebnis. Ziel der folgenden Studie war es, zu untersuchen, mit welcher Präzision individuelle postoperative Zufriedenheit und Schmerzangabe von Patienten bei elektiven muskuloskeletalen Eingriffen vorhergesagt werden können, und ob diese Vorhersagepräzision abhängig ist vom ärztlichen Ausbildungsstand. Zudem sollte evaluiert werden, ob bei einem hoch standardisierten Eingriff, wie dem endoprothetischen Gelenkersatz, eine höhere Präzision möglich ist als im restlichen Operationsgut.

Material und Methoden Die Ärzte der Klinik gaben präoperativ eine Einschätzung über die erwartete Zufriedenheit (Skala 0 – 10) und Schmerzstärke (NRS) der Patienten für den Zeitpunkt 6 Monate postoperativ ab. Zu diesem Zeitpunkt erfolgte dann die Erhebung dieser Parameter bei den Patienten. Die ärztliche Beurteilung erfolgte im Rahmen der präoperativen Visite am Vortag zur Operation. Unterschiedlich erfahrene Kollegen konnten so zeitgleich dieselben Patienten einschätzen. Verglichen wurden die Angaben von Ober- und Fachärzten mit denen der Assistenzärzte in Gegenüberstellung zu den Angaben der Patienten.

Ergebnisse Insgesamt wurden 194 Einschätzungen ausgewertet. Durch die Operation konnte eine deutliche Schmerzbesserung erzielt werden (Median NRS prä-OP 6,25, post-OP 2,5, p < 0,001). Die ärztliche Einschätzung für die postoperativen Schmerzen lag über das gesamte Kollektiv im Median bei NRS2 und somit etwas optimistischer als von den Patienten selbst angegeben. Auf die individuelle Einschätzung bezogen lag jedoch sowohl für Schmerz als auch Zufriedenheit die mediane absolute Abweichung bei 2 Skalenwerten. Dies bedeutet, dass sich nur die Hälfte der Einschätzungen in dem Bereich der Skala finden, der um den zutreffenden Wert herum die Hälfte der Skala abdeckt. Bei dem Vergleich der Einschätzungspräzision zeigte sich zwischen Ober-/Fachärzten und Assistenzärzten kein signifikanter Unterschied. Eine höhere Vorhersagepräzision gelang auch bei primären Endoprothetikpatienten nicht.

Schlussfolgerung Auch wenn sich die ärztliche Einschätzung insgesamt mit den Patientenangaben annähernd deckt, so sind auf den Einzelfall bezogen starke Abweichungen zu verzeichnen, die auch in einem hoch standardisierten Kollektiv, wie dem der primären Endoprothetik, bestehen. Eine Zunahme der Einschätzungsqualität mit fortschreitendem ärztlichem Ausbildungsstand war nicht festzustellen. Hier lassen die Daten die Vermutung zu, dass über die technische Dimension hinaus andere Faktoren ebenfalls von entscheidender Bedeutung sind, wie z. B. die präoperative Erwartungshaltung des Patienten. Anspruch eines jeden Operateurs muss es daher sein, eine realistische Erwartung an die Operation mit dem Patienten gemeinsam zu entwickeln und sich dabei der eigenen Grenzen bez. der Vorhersagepräzision des Erfolgs bewusst zu sein.

Abstract

Background The indication for surgery is justified by an expected improvement for the patient. To evaluate the probability and extent of individual postoperative patient benefit, the surgeon needs to elaborate numerous parameters of potential relevance for the outcome beyond his key competence, that is the technical dimension of the operation. Despite the highest medical standards, individual postoperative satisfaction with surgery is highly variable, even in cases with a technically good result. The aim of the present study was to investigate the individual predictability of postoperative pain and satisfaction in patients with elective musculoskeletal surgery. Moreover, it was analysed whether the quality of the prediction of the outcome depends on professional experience and if a better prediction can be obtained in such a highly standardised procedure as primary total arthroplasty.

Patients/Material and Methods In our hospital on the day before surgery, patients with their medical history are presented to the head of department and a short clinical examination is performed as well as a joint analysis of radiographic images. During this grand round, doctors gave a written preoperative estimation of both expected postoperative satisfaction and pain at 6 months after surgery on a scale from 0 – 10. At 6 months postoperatively, patients were asked to give their actual level for these two parameters. Preoperative estimations were obtained from both senior and resident physicians and compared with the values actually reported by the patient.

Results A total of 194 physiciansʼ predictions of 63 patients were analysed. Preoperative pain levels were reduced markedly by surgery from a median NRS of 6.25 to 2.5 (p < 0.001). Median prediction for postoperative pain was 2 (IQR 2), which is only slightly more optimistic than reported. On an individual level, the discrepancy between prediction and actual outcome was, however, considerable – with a median absolute difference of 2 (IQR 3) values on the scale. This means that only 50% of all predictions were close enough to the actual value to be at least in the correct half of the entire scale. When looking at prediction precision as a function of professional experience, no difference could be observed between senior and junior doctors (p = 0.738 for postoperative pain and p = 0.370 for satisfaction with surgery). Even in primary arthroplasty patients (n = 17), precision of outcome prediction for pain was no better that in the remaining collective (p = 0.634). With respect to postoperative satisfaction, precision of prediction was even worse (p = 0.042), as satisfaction was slightly underestimated by the physicians in the primary arthroplasty group, by a median of 1.

Conclusion While general prediction showed almost perfect agreement with actual postoperative values, individual predictability showed highly variable results. Even in such a standardised collective as primary arthroplasty, this scattering of deviation was observed. Since professional experience did not lead to improved results, it can be speculated that, beside the technical dimension of surgery, other factors such as patient expectation are of crucial relevance for postoperative outcome. To further improve outcome and patient satisfaction with surgery we therefore recommend developing an individualised and realistic prognosis together with each patient, but bearing in mind own limits of outcome prediction.

Schlüsselwörter

postoperative Schmerzen - Patientenzufriedenheit - Indikationsstellung - ärztlicher Ausbildungsstand - Berufserfahrung

Key words

postoperative pain - patient satisfaction - professional experience - indication for surgery - predictability

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