Rekonstruktion supralevatorischer anorektaler Fehlbildungen unter Zuhilfenahme der intraoperativen Endoskopie

Zusammenfassung

Einleitung:Die Rekonstruktion supralevatorischer Analatresien führen wir nach dem abdomino-perinealen Durchzugsverfahren nach Rehbein durch. Die Fixation des Darmes an der äußeren Haut erfolgt nach dem Verfahren von H.H. Nixon (Inversionsproktoplastik). Die Identifizierung der Puborektalis- bzw. der Levatorschlinge ist von perineal her optisch möglich, wenn ein Endoskop in den Rektumstumpf eingeführt wird und über die Diaphanoskopie die Levatormuskulatur bzw. der muskelfreie Darmwandbereich, durch den das mobilisierte Kolon für den abdomino-perinealen Durchzug eröffnet werden muß, von perineal her identifiziert werden kann. Methodik:Während des abdominellen Eingriffs wird das Endoskop in den Rektumstumpf vorgeschoben. Die perineale Präparation erfolgt auf das in der Tiefe schimmernde Licht des Endoskops als Orientierungshilfe. Diese intraoperative Diaphanoskopie ermöglicht die Identifikation der bräunlich schimmernden, Levator- bzw. Puborektalismuskulatur im dorsalen Bereich des Rektumstumpfes. Mit Hilfe der Reizstromsonde können dann die sichtbar gemachten Muskelanteile zur Kontraktion gebracht werden. Dieser Abschnitt unterscheidet sich von dem hellen, muskelfreien anterioren Bereich der Darmwand. An dieser Stelle erfolgt dann eine y-förmige Inzision der Darmwand. Damit ist unter direkter Sicht der intrapuborektale Kanal geschaffen, der nach entsprechender vorsichtiger Weitung mit Hegar-Stiften für den Durchzug des mobilisierten Darmes zum Perineum dient. Ergebnisse:Die Beurteilung der Kontinenz erfolgt nach dem klinischen Bild, der Sektormanometrie, der Funktionsendoskopie der Beckenbodenmuskulatur und dem intraanalen Ultraschall. 11 Kinder wurden im Hinblick auf ihre Kontinenz nach diesem Untersuchungsplan kontrolliert. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum lag bei 5,8 Jahren: Kontinent waren 7 von 11 Kindern. 3 Kinder waren teilkontinent und ein Kind war inkontinent.

Endoscopically controlled abdomino-perineal endopuborectal reconstruction of high anorectal anomalies

Summary: Objectives: The abdomino-perineal pull-through procedure (Rehbein) is used in our hands for reconstruction of high anorectal anomalies. All operative steps can be made visible during this procedure except of the important puborectalis sling. This important muscle, however, can be identified if an endoscope is inserted into the rectal stump and by diaphanoscopy the levator muscle, respectively the muscle free part of the “blind ending rectum” can be made visible. Methods: During the abdominal procedure the endoscope is placed in the rectal stump. The perineal preparation is performed. The intraoperative diaphanoscopy permits the visualization of the levator/puborectalis sling in the dorsal part of the rectal stump in contrast to the anterior part of the muscle free bowel wall. A Faraday probe in addition controls the contraction of the identified muscle layers. At the muscle free place of rectal stump an y-shaped incision can be performed. This procedure creates the intrapuborectal canal which is dilated by Hegar-dilatators for the pull through procedure of the mobilized colon. Results: Evaluation of continence is performed by manometry, functional endoscopy of the levator sling and intraanal ultrasound. 11 children who underwent this procedure have been checked for continence over an average observation time of 5.8 years: 7 of 11 children were continent, 3 children were partial continent and 1 child was incontinent.

Schlüsselwörter

Analatresien - intraoperative Endoskopie - Schließmuskulatur

Key words

Anorectal anomalies - intraoperative endoscopy - continence

Literatur

• 1 Demling L, Frühmorgen P. Non-neoplastic diseases of the anorectum. Kluwer Academic Publisher, Dordrecht, Boston, London 1991; 45-54
• 2 Emblem R, Diseth T, Morkrid L. Anorectal anomalies: anorectal manometric function and anal endosonography in relation of functional outcome.  Pediatr Surg Int. 1997;  12 516-519
• 3 Endo M, Hayashi A, Ishihara M, Maie M, Nagasaki A, Nishi T, Saeki M. Steering Committee of Japanese Study Group of Anorectal Anomalies . Analysis of 1 992 patients with anorectal malformations over the past two decades in Japan.  J Pediatr Surg. 1993;  435-441
• 4 Fukata R, Iwai N, Yanagihara J, Iwata G, Kubota Y. A comparison of anal endosonography with electomyography and manometry in high and intermediate anorectal anomalies.  J Pediatr Surg. 1997;  32 839-842
• 5 Hofmann v Kap-herr S, Schärli A, Sauer H, Enger E. Anorektale Fehlbildungen. Gustav Fischer, Stuttgart, New York, 1984; 189-245
• 6 Husberg B, Rosenborg M, Freckner B. Magnetic resonance imaging of anal sphincters after reconstruction of high or intermediate anorectal anomalies with posterior sagittal anorectoplasty and fistula-preserving technique.  J Pediatr Surg. 1997;  32 1436-1442
• 7 Pena A, de Vries P A. Posterior sagittal anorectoplasty: Important technical considerations an new applications.  J Pediatr Surg. 1982;  17 796-811
• 8 Rehbein F. Kinderchirurgische Operationen. Hippokrates, Stuttgart 1976; 375-410
• 9 Richter H. Chirurgische Endoskopie - Komplikationen bei Diagnostik und Therapie. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1985; 145-151
• 10 Rintala R J, Lindahl H G. Posterior sagital anorectoplasty is superior to sacroperineal-sacroabdominoperineal pull-through: a long-term follow-up study in boys with high anorectal anomalies.  J Pediatr Surg. 1999;  34 334-337
• 11 Schaarschmidt K, Willital G H. Intraanal ultrasound a new aid in the diagnosis of pelvic processes and their relation to the sphincter complex.  J Pediatr Surg. 1992;  27 604-608
• 12 de Souza N M, Ward H C, William A D, Battin M, Harris D N, McIver D K. Transanal MR imaging after repair of anorectal anomalies in children: appearances in pull-through versus posterior sagittal reconstructions.  AJR Am J Roentgenol. 1999;  173 723-728
• 13 Stephens F D, Smith E D. Anorectal malformations in children: Update. Alan R Liss Inc, New York 1988; 317-403
• 14 Willital G H. Fortschritte in der Diagnose der Analatresie mit Ultraschall.  Langenbeck's Arch Chir. 1990;  327
• 15 Willital G H. Klassifikation der anorektalen Anomalien, Operationsindikation.  Z Kinderchir. 1974;  14 54
• 16 Willital G H. Chirurgie im Kindesalter. Spitta/Demeter, Balingen 2000; 427-469