Zusammenfassung:
Hintergrund: Die Sarkoidose ist eine granulomatöse Systemerkrankung unklarer Ätiologie mit überaktivem Immunsystem. Die intrathorakalen Lymphknoten sowie das Lungenparenchym sind die häufigsten Manifestationsorte, aber auch alle anderen Organsysteme können befallen werden. Bei überwiegend günstiger Prognose gibt es eine kleine Gruppe von Patienten, welche therapierefraktär sind, und bei denen die Erkrankung einen deletären Verlauf nimmt. Solange eine kausale Therapie nicht möglich ist, gelten Kortikosteroide als Mittel der ersten Wahl. Bei Steroidresistenz steht eine immunsuppressive Kombinationstherapie zur Verfügung, deren klinischer Stellenwert z. Z. intensiv untersucht wird.
Fallbericht: Wir berichten über einen 54-jährigen Patienten, der zur Abklärung pathologischer Leberwerte stationär aufgenommen wurde. Als Ursache fanden wir einen Leberbefall bei Sarkoidose. Auch im Lungenparenchym ließen sich Granulome nachweisen bei unauffälligem Röntgenbild. Vitalkapazität (VC) und Tiffeneau-Test (FEV1) waren normal, die Diffusionskapazität (DLCO) auf 60 % der Norm reduziert. Der Krankheitsverlauf war durch eine progrediente Verschlechterung der Lungenfunktion und des Allgemeinzustandes (Gewichtsabnahme, Leistungsminderung) gekennzeichnet. Es kam in der Folge zusätzlich zum Befall von Kolon, Milz, Knochenmark und Nieren, was sich klinisch als hyperkalzämische Krise sowie als Panzytopenie und Hypersplenismus manifestierte. Die Therapie bestand in der Gabe von Steroiden, die wir symptomadaptiert zeitweilig auf 40 mg/d Prednison erhöhen mussten. Damit konnte eine vorübergehende Besserung von Allgemeinsymptomen und Funktionsparametern erreicht werden, ohne jedoch den deletären Verlauf abwenden zu können. Vier Jahre nach Stellung der Diagnose verstarb der Patient unter den Zeichen einer fortgeschrittenen hepatischen Enzephalopathie infolge ausgedehnter granulomatöser Durchsetzung des Leberparenchyms bei multisystemischer Sarkoidose.
Schlussfolgerung: Aufgrund des geschilderten Verlaufes empfehlen wir bei steroidresistenter, multisystemischer Sarkoidose den frühzeitigen Einsatz einer immunsuppressiven Kombinationstherapie, z. B. mit Azathioprin. Auf die entsprechende Literatur wird verwiesen.
Fatal Outcome of a Multisystemic Sarcoidosis in a 54-year-old Patient:
Background: Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown etiology in which the immune system is overstimulated. The intrathoracic lymph glands and the lungs are the most common site of involvement but all other organs and systems can be affected. Although the prognosis is mainly favourable there is a small group of patients who are resistant to therapy and will eventually succumb to their disease. There is no causative treatment but corticosteroids are the most effective therapeutic agents for sarcoidosis. If there is resistance to corticosteroids an immunsuppressive combination treatment is available. The immunsuppressive drugs (Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin, Pentoxifyllin, Thaliodomid) and the clinical effectiveness of the combination treatment are still under investigation.
Case report: We describe a 54-year-old patient admitted to our hospital because of abnormal liver function tests. The cause was a sarcoidosis of the liver but we found also an involvement of the lung. The chest x-ray did not show any pathological findings, the lung function tests - VC and FEV1 - were normal but the diffusion capacity (DLCO) was reduced to 60 %. The course of the disease was characterized by a progressive deterioration of the lung function and of the general condition (loss of weight, fatigue, decrease in vitality). In the further course colon, splen, bone marrow and kidneys were involved and hypercalcemia, pancytopenia and hypersplenism occur. The treatment consisted in the application of corticosteroids. We started with 30 mg prednison daily and reduced it over a period of nine weeks to 7.5 mg. In the periods of deterioration we increased the dosis up to 40 mg daily and achieved a temporary improvement of the general condition and the function tests. But eventually the fatal outcome could not be prevented not even after the removal of the massive enlarged splen. The patient died four years after the diagnosis was established. The cause of death was an advanced hepatic encephalopathy as a result of extensive granulomatous involvement of the liver by a multisystemic sarcoidosis.
Conclusion: We conclude that a steroidresistant multisystemic sarcoidosis should be treated early in the course with a combination of two immunsuppressive agents. We recommend Azathioprin in addition to corticosteroids. We refer to the corresponding literature.
Literatur
-
1 Crystal R G. Sarkoidose. In: Braunwald E, Isselbacher K, Petersdorf R, Wilson J, Martin J, Fanci A, (Hrsg). Harrison's Principles of Internal Med., Übersetzg. 11. Auflg. (1987) Basel: Schwabe 1989: 1703-1709
-
2
Müller-Quernheim J, Dahlhoff K, Schnabel A.
Immunsuppressive Therapie bei interstitiellen Lungenerkrankungen und immunologisch vermittelten Pneumonitiden.
Internist.
1997;
38 (6)
553-561
-
3
Ziegenhagen M, Benner U, Zissel G, Zabel P, Schlaak M, Müller-Quernheim J.
Sarcoidosis: TNF-α1Release of Alveolar Macrophages and Serum Level of sIL2R are Prognostic Markers.
Am J Respir Crit Care Med.
1997;
156
1586-1592
-
4 Winterbauer R H. Sarkoidose. In: Petersdorf RG, Adams RD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD (Hrsg.) Harrison's Principles of Internal Med., Übersetzg. 10. Auflg. (1983) Basel: Schwabe 1986
-
5 Costabel U. Sarkoidose. In: Classen M, Dierkesmann R, Heimpel H, Kalden RJ, Koch KM, Meyer I, Theiss W, Ziegler R (Hrsg.) Rationelle Diagnostik und Therapie in d. Inneren Medizin München: Urban u. Fischer 2000 C18: 1-2
-
6
American Thoracic Society .
Statement on Sarcoidosis.
Am J Respir Crit Care Med.
1999;
160 (2)
736-755
-
7
Lynch J P, Sharma O P, Baughman R P.
Extrapulmonary sarcoidosis.
Semin Respir Infect.
1998;
13 (3)
229-254
-
8
Chappell A G, Cheung W Y, Hutchings H A.
Sarcoidosis: a long term follow up study.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
2000;
17 (2)
167-173
-
9
Perry A, Vuitch F.
Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations.
Arch Pathol Lab Med.
1995;
119 (2)
167-172
-
10
Bilir M, Mert A, Ozaras R, Yanardag H.
Hepatic Sarcoidosis: Clinicopathologic features in thirty-seven patients.
Journal of Clinical Gastroenterology.
2000;
31
337-338
-
11
Johns C J, Michele T M.
The clinical management of sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins Hospital.
Medicine (Baltimore).
1999;
78 (2)
65-111
-
12
Müller-Quernheim J.
Die Indikation zur Kortikosteroid-Therapie der Sarkoidose und die Bewertung ihrer Resultate.
Pneumologie.
2000;
54 (7)
284-286
-
13
Zissel G, Homolka J, Schlaak J, Schlaak M, Müller-Quernheim J.
Anti-inflammatory cytokine release by alveolar macrophages in pulmonary sarcoidosis.
Am J Respir Crit Care Med.
1996;
154 (3 Pt1)
713-719
-
14 Paramothayan N S, Jones P W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 Oxford: Update Software 2000
-
15
Ziegenhagen M W, Müller-Quernheim J.
Therapie der Sarkoidose.
Arzneimitteltherapie.
2000;
18 (10)
308-312
-
16
Müller-Quernheim J.
Sarcoidosis: immunopathogenetic concepts and their clinical application.
Eur Respir J.
1998;
12 (3)
716-738
-
17
Lower E E, Baughman R P.
Prolonged use of methotrexate for sarcoidosis.
Arch Intern Med.
1995;
155 (8)
846-851
-
18
Pia G, Pascalis L, Aresu G, Rosetti L, Ledda M A.
Evaluation of the efficiacy and toxicity of the cyclosporin A-fluocortolone-methotrexate combination in the treatment of sarcoidosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
1996;
13 (2)
146-152
-
19
Wyser C P, van Schalkwyk E M, Alheit B, Bardin P G, Joubert J R.
Treatment of progressive pulmonary sarcoidosis with cyclosporin A. A randomized controlled trial.
Am Respir Crit Care Med.
1997;
156 (5)
1371-1376
-
20
Baughman R P, Lower E E.
Steroid-sparing alternative treatments of sarcoidosis.
Clin Chest Med.
1997;
18 (4)
853-864
-
21
Baughman R P.
Methotrexate for sarcoidosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
1998;
15 (2)
147-149
-
22
Müller-Quernheim J, Kienast K, Held M, Pfeifer S, Costabel U.
Treatment of chronic sarcoidosis with an azathioprin/prednisolon regimen.
Eur Respir J.
1999;
14 (5)
1117-1122
-
23
Baughman R P, Winget D B, Lower E E.
Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
2000;
17 (1)
60-66
-
24
Lewis S J, Ainslie G M, Bateman E D.
Efficacy of azathioprine as second-line treatment in pulmonary sarcoidosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
1999;
16 (1)
87-92
-
25
Zabel P, Entzian P, Dalhoff K, Schlaak M.
Pentoxifylline in treatment of sarcoidosis.
Am J Respir Crit Care Med.
1997;
155 (5)
1665-1669
Dr. med. H. Bauer
Josephs-Hospital Warendorf
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48231 Warendorf
