Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom bei Patienten ohne ST-Hebung

Hintergrund und Fragestellung: Patienten mit der Einweisungsdiagnose akutes Koronarsyndrom stellen im Krankenhaus ein Risikokollektiv dar. In der NOWIS-Substudie sollten drei Punkte abgeklärt werden: (1.) Sicherer Infarktausschluss anhand Anamnese, klinischem Befund, kardialen Markern und EKG, (2.) Wertigkeit der klinischen Erstdiagnose bei Aufnahme, und (3.) Häufigkeit und Verteilung nicht-koronarer Hauptdiagnosen.

Patienten und Methodik: Bei 164 mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung eingewiesenen Patienten (73 % Männer, medianes Alter 66 Jahre) wurden die 0 h- und 4 h-Werte der kardialen Marker Myoglobin, Troponin T und CK/CK-MB bestimmt. In zwei der NOWIS-Studienzentren wurde die aus Anamnese, klinischem Befund und EKG resultierende Aufnahmediagnose mit der führenden Entlassdiagnose (nach Koronarangiographie und, bei negativem Befund, auch Ösophago-Gastroskopie) verglichen.

Ergebnisse: (1.) Von den Markern hatten Myoglobin mit 90,4 % und Troponin T mit 84,6 % 4 Stunden nach Klinikaufnahme die höchste Sensitivität für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (»klassische« Definition: CK-MB erhöht). Nach 4 Stunden lag bei 15,4 % der Infarkte (Prävalenz 31,7 %) ein negativer Troponin T-Wert vor. (2.) Die Aufnahmediagnose instabile Angina pectoris bestätigte sich bei 46,7 % (57/122) der Patienten, der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt in 76,2 % (32/42). Umgekehrt wurden 90,4 % (57/63) der Patienten mit instabiler Angina als Hauptdiagnose bei Entlassung bereits bei Aufnahme richtig diagnostiziert, aber nur 61,5 % (32/52) der Infarktpatienten. (3.) Bei 29,9 % (49/164) der Patienten stand bei Entlassung eine nicht-koronare Diagnose im Vordergrund. Hiervon waren gastro-intestinale (55,1 %), kosto-vertebragene (18,4 %) und broncho-pulmonale Diagnosen (16,3 %) am häufigsten.

Folgerungen: (1.) Troponin und Myoglobin sind bei fehlender ST-Hebung im EKG hilfreich; ein sicherer Infarktausschluss anhand kardialer Marker ist jedoch innerhalb der ersten 4 h nach Klinikaufnahme nicht möglich. (2.) Die klinische Erstdiagnose ist wichtig, stimmt aber nur in 50 - 75 % der Patienten mit der koronarangiographisch gesicherten Entlassdiagnose überein. Eine 24 h-Überwachung der Patienten in der Klinik ist daher zwingend geboten. (3.) Fast ein Drittel der Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom weisen eine nicht-koronare Hauptdiagnose auf, was den Wert weiterer Untersuchungen, aber auch der interdisziplinären Zusammenarbeit unterstreicht.

Suspected acute coronary syndrome in patients without ST-segment elevation: rule-out infarction, value of clinical decision-making and non-coronary diagnoses

Background and objective: Patients admitted to the hospital with suspected acute coronary syndrome (ACS) represent a collective at high risk. The NOWIS substudy aimed at evaluating 3 points: (1) Safe exclusion of myocardial infarction by history, symptoms, biochemical markers and the ECG, (2) value of the first diagnosis by the physician in the emergency room, and (3) prevalence and distribution of non-coronary leading diagnoses.

Patients and methods: In 164 patients admitted with suspected ACS without ST-segment elevation (73 % men, median age 66 years) the cardiac markers myoglobin, troponin T and CK/CK-MB were assessed on admission and 4 h later. In 2 of the NOWIS centers, the diagnosis on admission, derived from the ECG, history and clinical symptoms, was compared with the leading diagnosis at discharge, based on coronary angiography and, if negative, on additional esophago-gastroscopy.

Results: (1) Myoglobin was the biochemical marker with the highest sensitivity 4 h after admission for acute myocardial infarction (»classic« definition by CK-MB elevation) with 90.4 %, followed by troponin T with 84.6 %. Four h after admission, in 15.4 % of the infarction patients (prevalence 31.7 %) troponin T was normal. (2) The admission diagnosis instable angina pectoris was confirmed in 46.7 % (57 of 122), suspected acute infarction in 76.2 % (32 of 42). On the other hand, 90.4 % (57 of 63) of the patients with instable angina as leading diagnosis at discharge were correctly diagnosed on admission, but only 61.5 % (32 of 42) of the patients with infarction. (3) At discharge, 29.9 % (49 of 164) of the patients had a non-coronary leading diagnosis. Here, the most common were gastro-intestinal (55.1 %), costo-vertebral (18.4 %) and broncho-pulmonary (16.3 %).

Conclusions: (1) Troponin and myoglobin are helpful in patients without ST-segment elevation; yet, 4 h after admission, a safe exclusion of myocardial infarction is not possible. (2) The clinical diagnosis on admission is important. However, it corresponds with the leading diagnosis at discharge, based on coronary angiography, in only 50 to 75 %. Patients admitted with suspected ACS should be monitored for 24 h in the hospital (chest pain units or coronary care units). (3) Nearly one third of the patients initially admitted with suspected ACS show a non-coronary leading diagnosis, thus underlining the value of further investigations and of an interdisciplinary approach.

1 Die Arbeit enthält Teile der Dissertationsschrift von Michael Hämmerle, Stuttgart

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1 Die Arbeit enthält Teile der Dissertationsschrift von Michael Hämmerle, Stuttgart

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