Hintergrund und Fragestellung: Patienten
mit der Einweisungsdiagnose akutes Koronarsyndrom stellen im Krankenhaus
ein Risikokollektiv dar. In der NOWIS-Substudie sollten drei Punkte
abgeklärt werden: (1.) Sicherer Infarktausschluss anhand
Anamnese, klinischem Befund, kardialen Markern und EKG, (2.) Wertigkeit
der klinischen Erstdiagnose bei Aufnahme, und (3.) Häufigkeit
und Verteilung nicht-koronarer Hauptdiagnosen.
Patienten und Methodik: Bei 164 mit Verdacht auf ein
akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung eingewiesenen Patienten (73 % Männer, medianes
Alter 66 Jahre) wurden die 0 h- und 4 h-Werte der kardialen Marker
Myoglobin, Troponin T und CK/CK-MB bestimmt. In zwei der NOWIS-Studienzentren
wurde die aus Anamnese, klinischem Befund und EKG resultierende
Aufnahmediagnose mit der führenden Entlassdiagnose (nach
Koronarangiographie und, bei negativem Befund, auch Ösophago-Gastroskopie)
verglichen.
Ergebnisse: (1.) Von den Markern hatten
Myoglobin mit 90,4 % und Troponin T mit 84,6 % 4
Stunden nach Klinikaufnahme die höchste Sensitivität
für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (»klassische« Definition:
CK-MB erhöht). Nach 4 Stunden lag bei 15,4 % der
Infarkte (Prävalenz 31,7 %) ein negativer
Troponin T-Wert vor. (2.) Die Aufnahmediagnose instabile Angina
pectoris bestätigte sich bei 46,7 % (57/122)
der Patienten, der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt in 76,2 % (32/42).
Umgekehrt wurden 90,4 % (57/63) der Patienten
mit instabiler Angina als Hauptdiagnose bei Entlassung bereits bei
Aufnahme richtig diagnostiziert, aber nur 61,5 % (32/52)
der Infarktpatienten. (3.) Bei 29,9 % (49/164)
der Patienten stand bei Entlassung eine nicht-koronare Diagnose
im Vordergrund. Hiervon waren gastro-intestinale (55,1 %), kosto-vertebragene
(18,4 %) und broncho-pulmonale Diagnosen (16,3 %)
am häufigsten.
Folgerungen: (1.) Troponin und Myoglobin
sind bei fehlender ST-Hebung im EKG hilfreich; ein sicherer Infarktausschluss
anhand kardialer Marker ist jedoch innerhalb der ersten 4 h
nach Klinikaufnahme nicht möglich. (2.) Die klinische Erstdiagnose
ist wichtig, stimmt aber nur in 50 - 75 % der
Patienten mit der koronarangiographisch gesicherten Entlassdiagnose überein.
Eine 24 h-Überwachung der Patienten in der Klinik ist daher
zwingend geboten. (3.) Fast ein Drittel der Patienten mit Verdacht
auf ein akutes Koronarsyndrom weisen eine nicht-koronare Hauptdiagnose
auf, was den Wert weiterer Untersuchungen, aber auch der interdisziplinären
Zusammenarbeit unterstreicht.
Suspected acute coronary syndrome in
patients without ST-segment elevation: rule-out infarction, value
of clinical decision-making and non-coronary diagnoses
Background and objective: Patients admitted to the hospital with
suspected acute coronary syndrome (ACS) represent a collective at
high risk. The NOWIS substudy aimed at evaluating 3 points: (1) Safe exclusion of myocardial infarction
by history, symptoms, biochemical markers and the ECG, (2) value of the first diagnosis by the
physician in the emergency room, and (3) prevalence and
distribution of non-coronary leading diagnoses.
Patients and methods: In 164 patients admitted with
suspected ACS without ST-segment elevation (73 % men,
median age 66 years) the cardiac markers myoglobin, troponin T and
CK/CK-MB were assessed on admission and 4 h later.
In 2 of the NOWIS centers, the diagnosis on admission, derived from
the ECG, history and clinical symptoms, was compared with the leading
diagnosis at discharge, based on coronary angiography and, if negative,
on additional esophago-gastroscopy.
Results: (1) Myoglobin
was the biochemical marker with the highest sensitivity 4 h
after admission for acute myocardial infarction (»classic« definition
by CK-MB elevation) with 90.4 %, followed by troponin
T with 84.6 %. Four h after admission, in 15.4 % of
the infarction patients (prevalence 31.7 %) troponin
T was normal. (2) The admission diagnosis instable
angina pectoris was confirmed in 46.7 % (57 of
122), suspected acute infarction in 76.2 % (32
of 42). On the other hand, 90.4 % (57 of 63) of
the patients with instable angina as leading diagnosis at discharge
were correctly diagnosed on admission, but only 61.5 % (32
of 42) of the patients with infarction. (3) At
discharge, 29.9 % (49 of 164) of the patients
had a non-coronary leading diagnosis. Here, the most common were
gastro-intestinal (55.1 %), costo-vertebral (18.4 %)
and broncho-pulmonary (16.3 %).
Conclusions: (1) Troponin
and myoglobin are helpful in patients without ST-segment elevation;
yet, 4 h after admission, a safe exclusion of myocardial
infarction is not possible. (2) The clinical
diagnosis on admission is important. However, it corresponds with
the leading diagnosis at discharge, based on coronary angiography,
in only 50 to 75 %. Patients admitted with suspected
ACS should be monitored for 24 h in the hospital (chest
pain units or coronary care units). (3) Nearly
one third of the patients initially admitted with suspected ACS
show a non-coronary leading diagnosis, thus underlining the value
of further investigations and of an interdisciplinary approach.
