Präoperative Magnet-Resonanz-Mammographie (MRM) beim Mammakarzinom: Überflüssiger Luxus oder relevante Einflussgröße auf die OP-Strategie?

Zusammenfassung

In einer prospektiven Studie wurden der Stellenwert der Magnetresonanz-Mammographie (MRM) in der Detektion multifokaler, multizentrischer und kontralateraler Mammakarzinome und der daraus resultierende Einfluss auf das operative Vorgehen (brusterhaltende Therapie [BET] versus Mastektomie [Mx]), geprüft. Im Zeitraum von 3/94 - 10/98 wurde bei 140 Patientinnen (Pat.; Alter: 57,4 ± 12,6 J.; Median: 58 J.), bei denen aufgrund der konventionellen Diagnostik (klinische, sono- u. mammographische Untersuchung) der Verdacht auf ein Mammakarzinom bestand, eine bilaterale MRM durchgeführt. Nach R0-Resektion (tumorfreier Resektionsrand > 5 mm) aller detektierten Läsionen (72 × BET, 40 × Mx) erfolgte die Ermittlung der Sensitivität, Spezifität und Effizienz der diagnostischen Methoden sowie die Evaluation der durch die MRM-Befunde geänderten OP-Strategie. Bei 33 Pat. konnten die in der konventionellen Diagnostik als suspekt angesehenen Läsionen entsprechend der Vorhersage der MRM als benigne Befunde bestätigt werden: 21 × Fibroadenome, 6 × zystische Mastopathien, 5 × Parenchymvernarbungen und 1 × Papillom. Demgegenüber lagen bei 107 Pat. insgesamt 112 Malignomläsionen vor (4 × DCIS, 108 × Mammakarzinome; UICC-Stadien unilateral: 0 = 2, I = 46, IIa = 37, IIb = 11, IIIa = 6; synchron bilateral: I = 2, IIa = 3). Die Prävalenz betrug 76 %. Die Sensitivität der klinischen Untersuchung, der Sonographie, der Mammographie und der MRM lag bei 69 %, 58 %, 89 % und 97 %, die Spezifität bei 67 %, 85 %, 30 %, 30 % und die Effizienz betrug 69 %, 64 %, 75 % und 81 %. Bei 73 Pat. (52 % des Gesamtkollektivs) wurden per MRM zusätzlich zu den aus der konventionellen Diagnostik bekannten Indexläsionenen weitere Herdsetzungen detektiert: 16 dieser Läsionen wurden von der MRM a priori im Vergleich zur Histologie korrekt als benigne eingestuft. Von 57 (41 %) MR-mammographisch als suspekt eingeschätzten Läsionen waren 35 maligne und 22 benigne. Bei 30 Pat. wurden die malignen Herdbefunde ipsilateral entdeckt; und bei 16 × multifokalen Läsionen erfolgten 12 Quadrantenresektionen und 4 Mx. In 14 Fällen ließen sich durch die MRM multizentrische Läsionen nachweisen, die allesamt mastektomiert wurden. 5 weitere, allein durch die MRM detektierte kontralaterale Läsionen wurden 4 × per BET und 1 × per Mx operiert. Aufgrund der MRM-Befunde wurde das initial geplante chirurgische Vorgehen ipsilateral 12 × von der alleinigen Tumorektomie zur Quadrantenresektion und 19 × von der initial geplanten BET zur Mx geändert. Somit stieg die Anzahl ablativer OP-Verfahren von ursprünglich geplanten 21/107 Mx (20 %) auf 40/107 Mx (37 %) an. Die Rate falsch positiver MRM-Befunde lag bei 21 % (22 Pat.), wobei aus onkologischer Sicht unnötigerweise 10 × ipsi- und 12 × kontralateral operiert wurde. Aufgrund des alleinigen präoperativen MRM-Nachweises multifokaler/-zentrischer u. kontralateraler Karzinomherde wurde in 33 % (35/107 Pat.) das onkologisch-chirurgische Vorgehen geändert. Unserer Ansicht nach kann durch ein MRM-Tumorstaging die R0-Resektionsrate erhöht und voraussichtlich auch die Prognose - unabhängig von der Systemtherapie - durch Vermeidung eines frühen Lokalrezidivs beeinflusst werden. In interdisziplinären Studien sollten die Vorteile der MRM hinsichtlich einer Verbesserung der adjuvanten Mammakarzinom-Therapie geprüft werden.

Abstract

In a prospective study the validity of magnetic resonance mammography (MRM) in the diagnosis of multifocal, multicentric and contralateral breast carcinomas was studied. Furthermore the impact of MRM on the choice of the surgical procedure was evaluated. From March 1994 to October 1998, an additional bilateral MRM was performed in 140 patients (age: 57.4 ± 12.6 y; median: 58 y) who were suspected of having breast cancer due to the findings of clinical examination, ultrasound and x-ray mammography. All findings and the initial surgical strategy, based on the results of ultrasound and x-ray mammography, were commonly re-evaluated by surgeons and radiologists. All suspicious lesions were resected completely and examined histopathologically. In 72 cases breast-conserving (BET) and in 40 cases ablative (Mx) surgical procedures were performed (R0-resection, tumour free margins: > 5 mm). In 33 patients the suspicious lesions were histologically benign as predicted by MRM: 21 × fibroadenomas, 6 × cystic mastopathy, 5 × scars, and 1 × papilloma. In 102 of 107 patients with breast cancer (prevalence: 76 %) unilateral malignant lesions were detected. The cancer stages were 2 × UICC-0, 46 × UICC-I, 37 × UICC-IIa, 11 × UICC-IIb, and 6 × UICC-IIIa. Furthermore, 5 patients had synchronous bilateral breast carcinomas with 2 × UICC-I and 3 × UICC-IIa stages. The sensitivity of clinical investigation, ultrasound, mammography, and MRM was 69 %, 58 %, 89 %, and 97 %, the specificity 67 %, 85 %, 30 %, and 30 %, the accuracy of the methods 69 %, 64 %, 75 %, and 81 %, respectively. The surgical therapy had to be extended in 57 patients (41 %) due to MRM-findings of additional suspicious lesions. In 30 patients additional foci of breast cancer were detected ipsilaterally (16 × multifocal lesions resulting in quadrantectomy in 12 cases, and mastectomy in 4 cases; 14 × multicentric lesions with consecutive mastectomy in all cases). 5 further malignant lesions were detected in the contralateral breast by MRM alone and treated by breast-conserving procedures in 4 cases and by Mx in 1 case. Due to the MRM findings, the surgical procedure was changed in 12 cases from tumourectomy to quadrantectomy, and in 19 cases from breast-conserving strategy to Mx. In the 107 breast cancer patients the rate of Mx increased from the initially planned 21 cases (20%) to 40 cases (37 %). MRM demonstrated false positive findings in 21 % (22 patients: 10 × ipsi- and 12 × contralateral). Further malignant lesions detected only by MRM were found in 33 % of our 107 breast cancer patients. Therefore MRM plays a very important role in the preoperative planning for breast cancer patients, especially when breast-conserving strategies are considered. At the time of tumour staging, the detection of multifocal, multicentric or synchronous bilateral breast carcinomas by MRM can increase the rate of R0-resections and might influence the longterm prognosis of patients by decreasing the number of early local recurrences, independent of systemic therapy. Further current interdisciplinary studies should demonstrate the advantages of MRM in breast cancer therapy.

Schlüsselwörter

Präoperative Magnet-Resonanz-Mammographie - Mammakarzinom - Multifokalität/-zentrizität

Key words

Preoperative magnetic resonance-Mammography - Breast cancer - Multifocal/multicentric lesions

Literatur

• 1 RKI.  Krebskrankheiten. Robert Koch Institut, Berlin, http//www.rki.de 2000
• 2 Schleicher U M. Entdeckung des Mammakarzinoms: Statistisch-epidemiologische Untersuchung zum derzeitigen Stand: .  Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1995;  163 469-473
• 3 Fournier von D. Assessment of mammography screening and its introduction in Germany in the statutory Early Diagnosis Program.  Zentralbl Gynäkol. 1999;  121 (3) 159-165
• 4 Koch K. Kontroverse um das Screening.  Dt Ärztebl. 2000;  97 (42) 2760- 2764
• 5 Collette H J, de Waard F, Rombach J J, Collette C, Day N E. Further evidence of benefits of a (non-randomized) breast cancer screening programme: the DOM project.  J Epidemiol Community Health. 1992;  46 (4) 382-386
• 6 Moss S M, Summerley M E, Thomas B T, Ellman R, Chamberlain J OP. A case control evaluation of the effect of breast cancer screening in the United Kingdom trial of early detection of breast cancer.  J Epidemiol Community Health. 1992;  46 (4) 362-364
• 7 Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP randomized controlled trial. Health Insurance Plan.  J Natl Cancer Inst Monogr -HD-. 1997;  22 27-30
• 8 Tabar L, Fagerberg G, Duffy S, Day N, Gas A, Grentoft O. Update of the Swedish two-county program of mammographic screening trial.  Radiol Clin North Am. 1992;  30 187-210
• 9 Hendrick R E, Smith R A, Rutledge 3rd  J H, Smart C R. Benefit of screening mammography in women aged 40 - 49: a new meta-analysis of the randomized controlled trials.  J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;  22 87-92
• 10 Kopans D B. Updated results of the trials of screening mammography.  Surg Oncol Clin N Am. 1997;  6 233-263
• 11 Larson L G, Anderson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar L, Nystrom L. Update overview of the Swedish randomized trials on breast cancer screening mammography: age group 40 - 49 at randomization.  J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;  22 57-61
• 12 Tabar L, Vitak B, Chen H H, Prevost T C, Duffy S W. Update of the Swedish two country trial of breast cancer screening: histologic grade-specific and age-specific results.  Swiss Surg. 1999;  5 (5) 199-204
• 13 Bjurstam N, Björneld L, Duffy S W, Smith T C, Cahlin E, Eriksson O, Hafstrom J. The Gothenborg Breast Screening Trial.  First results on mortality, incidences, and mode of detection for women 39-49 years at randomization: Cancer. 1997;  80 (11) 2091-2099
• 14 Tabar L, Fagerberg G, Chen H H, Duffy S W, Smart C R, Gad A, Smith R A. Efficacy of breast cancer screening by age. New results from the Swedish two-county trial.  Cancer. 1995;  75 (10) 2507-2517
• 15 Müller-Schimpfle M, Stoll P, Stern W, Kurz S, Dammann F, Claussen C D. Do mammography, sonography and MR mammography have a diagnostic benefit compared with mammography and sonography?.  Am J Roentgenol. 1997;  168 1323-1329
• 16 Bone B, Pentek Z, Perbeck L, Veress B. Diagnostic accuracy of mammography and contrast-enhanced MR imaging in 238 histologically verified breast lesions.  Acta Radiol. 1997;  38 (4) 489-496
• 17 Drew P J, Turnbull L W, Chatterjee S, Read J, Carleton P J, Fox J N, Monson J R, Kerin M J. Prospective comparison of standard triple assessment and dynamic magnetic resonance imaging of the breast for the evaluation of symptomatic breast lesions.  Ann Surg. 1999;  230 (5) 680-685
• 18 Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR-imaging on the therapeutic approach.  Radiology. 1999;  213 (3) 881-888
• 19 Gatzemeier W, Liersch T, Stylianou A, Buttler A, Becker H, Fischer U. Präoperative MR-Mammographie beim Mammacarcinom. Einfluß auf die Behandlung aus chirurgischer Sicht.  Chirurg. 1999;  70 (12) 1460-1468
• 20 Kettritz U, Preuß H J. Analyse differenter Ergebnisse zwischen komplexer Mammadiagnostik und Histologie. - Ein Beitrag zur Sensitivität und Spezifität der Mammographie.  Aktuelle Radiol. 1992;  2 (1) 19-25
• 21 Alveryd A, Andersson I, Aspegren K, Balladin G, Bjurstam N, Endström G, Fagerberg G, Glas U, Jarlman O, Larson S A. Lightscanning versus mammography for the detection of breast cancer screening and clinical practice. A Swedish multicenter study.  Cancer. 1990;  65 (8) 1671-1677
• 22 Poplack S P, Tosteson A N, Grove M R, Wells W A, Carney P A. Mammography in 53.803 women from the New Hampshire mammography network.  Radiology. 2000;  217 (3) 832-840
• 23 Hackelöer B J, Duda V, Lauth G. Ultraschallmammographie. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1986
• 24 Winchester D P, Cox J D. Standards for diagnosis and management of invasive breast carcinoma. American College of Radiology. American College of Surgeons. College of American Pathologists. Society of Surgical Oncology.  CA Cancer J Clin. 1998;  48 83-107
• 25 Fisher B. Sounding board. Breast-cancer management: alternatives to radical mastectomy.  N Engl J Med. 1979;  301 326-328
• 26 Lagios M D, Westdahl P R, Rose M R. The concept and implications of multicentricity in breast carcinoma.  Pathol Annu. 1981;  16 (2) 83-102
• 27 Holland R, Veling S HJ, Mravunac M, Hendriks J HCL. Histologic multifocality of Tis, T 1-2 breast carcinomas: implications for clinical trials of breast-conserving surgery.  Cancer. 1985;  56 979-990
• 28 Egan R L. Multicentric breast carcinomas. Clinical-radiographic-pathologic whole organ studies and 10-year survival.  Cancer. 1982;  49 1123-1130
• 29 Fisher E R, Gregorio R, Redmont C, Vellios F, Sommers S C, Fisher B. Pathologic findings from the national surgical adjuvant breast project (Protocol No 4) I. Observations concerning the multicentricity of mammary cancer.  Cancer. 1975;  35 247-254
• 30 Schwartz G F, Patchewsky A S, Feig S A, Shaber G S, Schwartz A B. Multicentricity of non-palpable breast cancer.  Cancer. 1980;  45 (12) 2913-2916
• 31 Kramer S, Schulz-Wendtland R, Hagedorn K, Bautz W, Lang N. Magnetic resonance imaging and its role in the diagnosis of multicentric breast cancer.  Anticancer Res. 1998;  18 (3c) 2163-2164
• 32 Kurtz J M, Jacquemier J, Almaric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D, Bressac C, Spitalier J M. Breast conserving therapy for macroscopically multiple cancers.  Ann Surg. 1990;  212 (1) 38-44
• 33 Oellinger H, Heins S, Sander B, Schoenegg W, Flesch U, Meissner R, Felix R. Gd-DTPA enhanced MR of breast: the most sensitive method for detecting multicentric carcinomas in female breast.  Eur Radiol. 1993;  3 (3) 223-226
• 34 Fisher E R, Posada H, Ramos H. Evaluation of mammography based upon correlation of specimen mammograms and histopathologic findings.  Am J Clin Pathol. 1974;  62 (1) 60-72
• 35 Kieback C C, Kieback D G, Köppe C, Nitsch C D. Was trägt zur Therapieplanung beim Mammakarzinom bei?.  Arch Gynecol Obstet. 1989;  245 687-688
• 36 Bone B, Aspelin P, Bronge L, Isberg B, Perbeck L, Veress B. Sensitivity and specifity of MR mammography with histopathological correlation in 250 breasts.  Acta Radiologica. 1996;  37 (2) 208-213
• 37 Heywang-Köbrunner S H, Viehweg P. Sensitivity of contrast-enhanced MR imaging of the breast.  Magn Reson Imaging Clin. 1994;  2 (4) 527-538
• 38 Harms S E, Flaming D P, Hesley K L, Meiches M D, Jensen R A, Evans W P, Savino D A, Wells R V. MR imaging of the breast with rotating delivery of excitation off resonance: clinical experience with pathologic correlation.  Radiology. 1993;  187 493-501
• 39 Fischer U, von Heyden D, Vosshenrich R, Viehweg I, Grabbe E. Signalverhalten maligner und benigner Läsionen in der dynamischen 2 D-MRT der Mamma.  Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1993;  158 (4) 287-292
• 40 Gilles R, Guinebretiere J M, Shapeero L G, Lesnik A, Contesso G, Sarrazin D, Masselot J, Vanel D. Assessment of breast cancer recurrence with contrast-enhanced subtraction MR imaging: Preliminary results in 26 Patients.  Radiology. 1993;  188 (2) 473-478
• 41 Buchberger W, de Koekkoek-Doll P, Obrist P, Dunser M. Der Stellenwert der MR-Tomographie beim unklaren Mammabefund.  In: Radiologe. 1997;  37 (9) 702-709
• 42 Stomper P C, Herman S, Klippenstein D L, Winston J S, Edge S B, Arrendo M A, Mazurchuk R V, Blumenson L E. Suspect breast lesions: findings at dynamic gadolinium-enhanced MR-imaging correlated with mammographic and pathologic features.  Radiology. 1995;  197 (2) 387-395
• 43 Allgayer B, Imhof M, Kutschker C, Nathrath W. Dynamische MRT Untersuchungen von Mammatumoren im Vergleich: Kontrastenhancement vs. Vaskularisationsgrad.  Radiologe. 1995;  35 (4) 83
• 44 Ottinetti A, Sapino A. Morphologic evaluation of microvessels surrounding hyperplastic and neoplastic mammary lesions.  Breast Cancer Res Treat. 1988;  11 (3) 241-248
• 45 Blood C H, Zetter B R. Tumor interactions with the vasculature: angiogenesis and tumor metastasis.  Biochem Biophys Acta. 1990;  1032 (1) 89-118
• 46 Rieber A, Merkle E, Böhm W, Brambs H J, Tomczak R. MRI of histologically confirmed mammary carcinoma: clinical relevance of diagnostic procedures for detection of multifocal or contralateral secondary carcinoma.  J Comput Assist Tomogr. 1997;  21 (5) 773-779
• 47 Beller F K, Nienhaus H, Niedner W, Holzgreve W. Bilateral breast cancer: the frequency of undiagnosed cancers.  Am J Obstet Gynecol. 1986;  155 (2) 247-255
• 48 King R E, Terz J J, Lawrence W. Experience with opposite breast biopsy in patients with operable breast cancer.  Cancer. 1976;  37 (1) 43-45
• 49 Wanebo H J, Senowsky G M, Fechner R E, Kaiser D, Lynn S, Paradies J. Bilateral breast cancer. Risk reduction by contralateral biopsy.  Ann Surg. 1985;  201 (6) 667-677
• 50 Sauer R. Einfluss der lokalen Kontrolle auf das Gesamtüberleben nach brusterhaltender Therapie des Mammakarzinoms.  Strahlenther Onkol. 1996;  172 (4) 181-185
• 51 Sauer R, Martus P. Sequenz von Chemotherapie und Radiotherapie nach brusterhaltender Behandlung des Mammakarzinoms.  Strahlenther Onkol. 1996;  172 (9) 516-522
• 52 Sauer R, Riepl M. Kontroversen bei der brusterhaltenden Therapie des kleinen Mammakarzinoms.  Onkologie. 1998;  21 (1) 76-82
• 53 UICC: . TNM classification of malignant tumors. 5^th ed. Sobin LH, Wittekind Ch New York; John Wiley & Sons 1997
• 54 Glick J H, Gelber R D, Goldhirsch A, Senn H J. Adjuvant therapy of primary breast cancer. 4 th international conference on adjuvant therapy of primary breast cancer St. Gallen, Switzerland.  Ann Oncol. 1992;  3 (10) 801-807
• 55 Goldhirsch A, Wood W C, Senn H J, Glick J H, Gelber R D. Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer.  J Natl Cancer Inst. 1995;  87 (19) 1441-1445
• 56 Goldhirsch A, Glick J H, Gelber R D, Senn H J. Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer.  J Natl Cancer Inst. 1998;  90 (21) 1601-1608
• 57 Kreienberg R. Adjuvante Therapie des Mammakarzinoms. 2. Deutscher Konsensus-Workshop. 15./16. Juni in Frankfurt/Gravenbruch. Hrsg. von: Kreienberg R im Namen der AGO und GABG. Urban & Vogel Medien- und Verlagsgesellschaft mbH, München 1999
• 58 Miller A B, Baines C J, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study. I. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49 years.  Can Med Assoc J. 1992;  147 1459-1476
• 59 White E, Velentgas P, Mandelson M T, Lehman C D, Elmore J G, Porter P, Yasui Y, Taplin S H. Variation in mammographic breast density by time of menstrual cycle among women 40-49 years.  J Natl Cancer Inst. 1998;  90 (12) 906-910
• 60 American College of Radiology (ACR).  Illustrated breast imaging reporting and data system (BI-RADS™). 3rd edn. Reston, VA: American College of Radiology 1998
• 61 Fischer U, Vosshenrich R, Keating D, Bruhn H, Döler W, Oestmann J W, Grabbe E. MR-guided biopsy of suspect breast lesions with a simple stereotaxic add-on device for surface coils.  Radiology. 1994;  192 272-273
• 62 Fischer U, Vosshenrich R, Döler W, Hamadeh A, Oestmann J W, Grabbe E. MR-imaging guided breast intervention: experience with two systems.  Radiology. 1995;  195 533-538
• 63 Fischer U, Vosshenrich R, Bruhn H, Keating D, Raab J W, Oestmann J W. MR-guided localisation of suspected breast lesions detected exclusively by postcontrast MRI.  J Comput Assist Tomogr. 1995;  19 63-66
• 64 Haffty B G, Fisher D, Rose M, Beinfield M, Mc Kohann C. Prognostic factors for local recurrence in the conservatively treated breast cancer patient: a cautious interpretation of the data.  J Clin Oncol. 1991;  9 (6) 997-1003
• 65 Kaiser W A. MR-Mammographie - eine kritische Bestandsaufnahme.  Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1996;  165 (5) 425
• 66 Fischer U, Westerhof J P, Brinck U, Karabiowska M, Schauer A, Grabbe E. Das ductale In-situ-Karzinom in der dynamischen MR-Mammographie bei 1,5 T.  Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1996;  164 290-294
• 67 Gilles R, Zafrani B, Guinebretiere J M, Meunier M, Lucidarme O, Tardivon A A, Rochard F, Vanel D, Neuenschwander S, Arrigada R. Ductal carcinoma in situ: MR imaging-histopathologic correlation.  Radiology. 1995;  196 (2) 415-419
• 68 Sittek H, Perlet C, Untch M, Kessler M, Reiser M. Dynamic MR-mammography in invasive lobular breast cancer.  Röntgenpraxis. 1998;  51 (7) 235-242
• 69 Rosen P P, Fracchia A A, Urban J A, Schottenfeld D, Robbins G F. Residual mammary cancer following simulated partial mastectomy.  Cancer. 75;  35 (3) 739-747
• 70 Vaidya J S, Vyas J J, Chinoy R F, Merchant N, Sharma O P, Mittra I. Multicentricity of breast cancer: whole organ analysis and clinical implications.  Br J Cancer. 1996;  74 (5) 820-824
• 71 Kaufmann M. 20 Jahre GABG: Therapiestandards für Brustkrebs-Patientinnen.  Journal Onkologie, www.journal-onko.de. 2001;  10 14-22
• 72 Kaufmann M, von Minckwitz G. The emerging role of hormonal ablation as adjuvant therapy in node + and node - pre-/perimenopausal patients.  Breast. 2001;  10 123-129
• 73 von Minckwitz G, von der Assen A, Blohmer J U. for the German Adjuvant Breast Cancer (GABG) Study Group . Medical ovarian ablation (Goserelin 2 yrs) versus polychemotherapy (CMFx3) in premenopausal patients with node-negative, receptore-positive breast cancer - GABG trial IV-A-93.  Breast. 2001;  10 S28
• 74 Fischer U. Lehratlas der MR-Mammographie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2000: 181-185
• 75 Hölzel D, Engel J, Schmidt M, Sauer H. Modell zur primären und sekundären Metastasierung beim Mammakarzinom und dessen klinische Bedeutung.  Strahlenther Onkol. 2001;  1 10-24
• 76 Fisher E R, Sass R, Fisher B, Gregorio R, Brown R, Wickerham L. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (protocol 6). II. Relation of local breast recurrence to multicentricity.  Cancer. 1986;  57 1717-1724
• 77 Fisher B, Anderson S, Redmond C K, Wolmark N, Wickerham D L, Cronin W M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.  N Engl J Med. 1995;  333 1456-1461
• 78 Demicheli R, Retsky M W, Swartzendruber D E. et al . Proposal for a new model of breast cancer metastatic development.  Ann Oncol. 1997;  8 1075-1080
• 79 Arraigada R, Rutqvist L E, Mattsson A. et al . Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination.  J Clin Oncol. 1995;  13 2869-2878
• 80 Macmillan R D, Purushotham A D, George W D. Local recurrence after breast-conserving surgery for breast cancer.  Br J Surg. 1996;  83 149-155
• 81 Fisher B, Anderson S, Fisher E R. et al . Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy.  Lancet. 191;  338 327-331
• 82 Clemons M, Danson S, Hamilton T, Goss P. Locoregionally recurrent breast cancer: incidence, risk factors and survival.  Cancer Treatment Reviews. 1995;  27 67-82
• 83 Leopold K A, Recht A, Schnitt S J. et al . Results of conservative surgery and radiation therapy for multiple synchronous cancers of one breast.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;  16 11-16
• 84 Kurtz J M, Jacquemier J, Amalric R. et al . Breast-conserving therapy for macroscopally multiple cancers.  Ann Surg. 1990;  2121 38-44
• 85 Hartsell W F, Recine D C, Griem K L, Cobleigh M A, Witt T R, Murthy A K. Should multicentric disease be an absolute contraindication to the use of breast-conserving therapy?.  Int J Radiat Oncol Biol Phys.. 1994;  30 49-53
• 86 Kurtz J M. How to predict the risk of local relapse in the preserved breast.  Recent Results Cancer Res. 1996;  140 263-272
• 87 Dawson P J. What is new in our understanding of multifocal breast cancer.  Pathol Res Pract. 1993;  189 111-116
• 88 Kurtz J M, Spitalier J M, Amalric R. et al . The prognostic significance of late local recurrence after breast-conserving therapy.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;  18 87-93
• 89 Kurtz J M, Jacquemier J, Amalric R. et al . Is breast conservation after local recurrence feasible?.  Eur J Cancer. 1991 ;  27 240-244
• 90 Morrow M, Schmidt R, Hassett C. Patient selection for breast conservation therapy with magnification mammography.  Surgery. 1995;  118 621-626
• 91 Plevritis S K. A framework for evaluating the cost-effectiveness of MRI screening for breast cancer.  Eur Radiol. 2000;  10 S 430-S432
• 92 Golder W A. Kosten-Nutzen-Aspekte der Magnetresonanz-Mammographie.  Onkologie. 2001;  24 185-188
• 93 Kurtz J M. Radiotherapy for early breast cancer: was a comprehensive overview of trials needed?.  Lancet. 2000;  355 1739-1740
• 94 Schmitt K P, Boehm T, Fleck M, Kaiser W A. Kosten-Wirksamkeits-Analyse der präoperativen MR-Mammographie bei suspekten Mammaläsionen.  Fortschr Röntgenstr. 2001;  173 898-901
• 95 Jatoi I. Breast cancer: a systemic or local disease?.  Am J Clin Oncol.. 1997;  20 536-539
• 96 Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: Evidence for improved preoperative staging.  J Clin Oncol. 1999;  17 110-119