Kontinente Harnableitung 2002

Eine Bestandsaufnahme der kontinenten Harnableitung mit kutanem Stoma seit der Erstpublikation von Kock 1982 im J Urol [16] mündet in der Frage: „Welche Indikationen verbleiben 20 Jahre später dafür überhaupt noch und mit welcher Technik?” Der Trend zum orthotopen Blasenersatz mit ausgeschalteten Ileumsegmenten, von Couvelaire [3] initiiert, fand durch Liliens [19] Publikation im angloamerikanischen Schrifttum eine internationale Verbreitung und mündete im „Studer-Trend” [30]. Letzterer wurde dem technischen Ausbildungsstand vieler Kliniken gerecht, die durch den Ileum Conduit über Erfahrung in der Dünndarmchirurgie verfügten, um diese beim orthotopen Blasenersatz anzuwenden. Die zentrale Frage des renalen Refluxschutzes schien damit trotz direkter Implantation in den „Schornstein” gelöst und zwang aufgrund des geringen Obstruktionsrisikos von ˜2 % [30] Anhänger anderer Techniken [1] [12], ihr bisheriges Konzept neu zu überdenken.

Es bleibt offen, warum sich die Modifikationen der Implantationstechnik zur Verminderung des Obstruktionsrisikos vergleichsweise spät und zum Teil ohne statistisch dokumentierten Hintergrund vollzog. Beispielsweise erfolgte die Aufgabe des Hemi-Kock [9] erst nach 14 Jahren [2] zugunsten der „serosalined implantation” in Mansoura und parallel dazu in der University of Southern California zugunsten der T-Implantation [24]. Das Gleiche gilt für den LeDuc der Neoblase [13] 1987-1998 zugunsten des „Mini Studers”.

Für die offensichtlich langen Lernphasen und das „Festhalten” an einer bestimmten Technik trotz registrierter Komplikationen ist der submuköse Tunnel beim Ileozökalpouch ein weiteres klassisches Beispiel. Trotz einer Obstruktionsrate von ˜7,2 % (5,6 % bei nicht dilatierten und 16 % bei dilatierten Ureteren) [25] wurde diese Technik über weitere 5 Jahre beibehalten. Daran änderten auch die identischen Komplikationsraten in Marburg/Würzburg bei gleich großen Fallzahlen ebenso wenig wie der Hinweis auf die Halbierung des Obstruktionsrisikos durch direkte „refluxive Implantation” durch Lockhardt [14]. Noch bemerkenswerter ist das Fehlen jeglicher Literaturhinweise über Ureterreimplantationen in kontinente Reservoire wegen eines, trotz antirefluxiver Implantation, immerhin in 2% -3 % bestehenden Refluxes. Desgleichen bleibt die Dunkelziffer der nicht publizierten, über Jahre mit geringem Obstruktionsrisiko von 3 % refluxiv implantierten Ureteren mit im Pouchogramm nicht nachweisbarem Reflux und stabiler Nierenfunktion unbekannt, wie das Beispiel von Echtle u. Mitarb. zeigt [4].

Das Dogma „antirefluxive Ureterimplantation zum Schutz der Nierenfunktion”, aus der Harnleiterdarmimplantation für großkapazitäre Niederdruckreservoire kritiklos übernommen, findet sich auch in der jüngsten Literatur 2001 [10] [26] [27]. Trotz hinreichender klinischer Hinweise auf einen bei zunehmender Füllung konstanten niederen Druck [29] und fehlendem Reflux [4] [14] sind es weiterhin historische Daten mit kleinen Fallzahlen von nicht detubularisierten n = 25 Reservoiren, kompliziert durch ureterointestinale Obstruktionen, die in 32 % [17] als Hauptargument für die antirefluxive Implantation dienen.

Für die eingangs aufgeworfene Frage: „Welche Indikationen verbleiben für die kontinente Harnableitung über ein kutanes Stoma?”, sind neben der Ureterimplantation das efferente Segment (Kontinenzmechanismus) und das Stoma die neuralgischen Punkte. Die Gründe für die Abkehr vom Kock-Pouch sind durch die hohen Komplikationsraten des efferenten (22 %) und afferenten (27 %) Nippels [22], im 10-Jahre-Follow-up begründet [20] [21], einleuchtend. Demgegenüber wird das Risiko des Vitamin-B₁₂-Defizites mit immerhin 33 % offensichtlich unterschätzt [29]. Das Gleiche gilt für die erhöhte Stuhlfrequenz bei Verlust der Ileozökalklappe (Ileozökalpouch). Wurde diese im Rahmen der Pouchanlage rekonstruiert, bleibt in ca. 78 % aller Patienten die Stuhlfrequenz im präoperativen Normbereich [28]. Dies wird in der Literatur zu wenig berücksichtigt und ergibt sich erst im Kontakt mit Selbsthilfegruppen. Dessen ungeachtet erwies sich im Falle des Fehlens einer Appendix die ileale Invagination mit ileozökaler Intuszeption trotz Kontinenzraten von 98 % und niederen Revisionsraten von 4 % als technisch zu aufwändig, um eine große Anhängerschaft zu gewinnen.

Eine Umfrage unter 20 urologischen Kliniken, die regelmäßig kontinente, kutane Harnableitungen durchführen, ergab, dass weiterhin die Appendix als Verfahren der Wahl gilt, wohingegen sämtliche andere Methoden einschließlich des Vollwandrohres und des Monti-Tubes selten Verwendung finden [6]. Der hinsichtlich der Kontinenz von der ICS als Leakpoint eingestufte Indiana Pouch beinhaltet den „CIC nach der Uhr” und den damit verbundenen Kompromiss des nächtlichen Weckers [31].

Somit sind es Patienten mit traumatischem Verlust von Harnröhre und Harnblase, kongenitalen Malformationen und missglückten Rekonstruktionen sowie Rezidiven bei Malignomen des bestrahlten kleinen Beckens, die für eine kontinente, kutane Harnableitung infrage kommen. Dieses zweifellos hoch selektionierte Krankengut erfüllt angesichts des meist jugendlichen Alters und guter Prognose die Kriterien einer verbesserten Lebensqualität, die ansonsten den Vergleich zur inkontinenten Harnableitung im fortgeschrittenen Lebensalter nur bedingt standhalten [11].

Der nachfolgend beschriebene Transversum-ascendens-(TAP) bzw. Transversum-descendens-Pouch-(TDP) ermöglicht die Resektion der Ureteren bis auf ˜15 cm, womit sich das ischämisch bedingte Obstruktionsrisiko vermindert. Die direkte Buttonhole-Anastomose erwies sich auch bei dilatierten Ureteren als nicht refluxiv und die Nierenfunktion bei Beobachtungszeiten bis 5 Jahre als stabil. Die intakte Ileozökalklappe und die Konstruktion ausschließlich aus (nicht vorbestrahlten) „überschüssigen” Darmanteilen schließt eine erhöhte Stuhlfrequenz sowie ein Vitamin-B₁₂-Defizit aus. Experimentelle Hinweise auf das Risiko von Spongiosaveränderungen in Verbindung mit Magnesiumverlusten bei Heranwachsenden bedürfen noch der klinischen Bestätigung [7] [8].

Die handgenähten Anastomosen vermeiden eine Steinbildung an den Staplern, mit der ansonsten in bis zu 30 % zu rechnen ist. Das efferente Segment von ˜6 cm Länge, bei Erhalt und Kontinuität aus dem verschmälerten Dickdarm gebildet, muss zweischichtig (seromuskulär nicht resorbierbar) genäht werden. Die anschließende Einbettung (Pouchinkorporation) erfolgt ebenfalls mit nicht resorbierbaren Nähten. Misslingt sie wegen zu fettreichem Meso, genügt die Längsfixation am Pouch, der anschließend an der seitlichen Leibeswand fixiert wird. Das umbilikale Stoma hat im Vergleich zur Appendix durch den größeren Durchmesser des getaperten, afferenten Kolonsegmentes das geringere Obstruktionsrisiko, wobei der Nabeltrichter breit und V-förmig eröffnet wird.

Ungeachtet dieser Vorteile bedingt die Umstellung von der gewohnten Ileumchirurgie auf die Verwendung von Kolonsegmenten einen erhöhten Zeitaufwand. Die komplette Mobilisation des Colon ascendens einschließlich der Flexura hepatica erfordert auch die Ablösung des Omentums und die Eröffnung der Bursa omentalis. Das Ligamentum hepatocolicum, die A. gastroepiploica dextra und die Bindegewebsschicht zum Duodenum müssen durchtrennt werden. Für den TDP muss das Netz komplett von der großen Magenkurvatur zwischen Clips gelöst werden, um gestielt an der A. gastroepiploica sinistra die Flexura lienalis präparieren zu können. Das überaus mobile Kolon bedarf im Gegensatz zum Ileum nur der äußerst sparsamen Befreiung von Meso (˜1/2 cm) für eine spannungslose End-zu-End-Anastomose, die anschließend anterior des Pouches zu liegen kommt. Bei klemmenloser Darmdurchtrennung zeigt eine kapilläre, arterielle Durchblutung an den Resektionsrändern die ausreichende Gefäßversorgung. Die 4/0 Maxon® seromuskulär submuköse (mehrschichteinreihige) Nahttechnik erwies sich als sicher, reproduzierbar und im Teaching als überwachbar.

Dickdarmanastomosen galten in der Allgemeinchirurgie im Gegensatz zu Dünndarmanastomosen als insuffizienzgefährdet. Dies gilt jedoch heute selbst für Anastomosen bei Entzündungen mit 1,2 % (Divertikulitis, Morbus Crohn) bzw. Karzinomen nur bedingt, wohingegen es für die Ausschaltung gesunder Kolonsegmente keine chirurgischen Indikationen gibt und daher auch keine Vergleichszahlen [5]. Bei über 1000 Dickdarmanastomosen einschließlich Lehroperationen lag die Insuffizienzrate bei nicht vorbestrahlten Darmanteilen bei 0,1 %. Das zwangsläufig mobilisierte Netz eignet sich später zur Plombierung des kleinen Beckens und der rechtsseitigen Fossa obsturatoria (Ileusfalle), die links vom Sigma gedeckt ist. Im Vergleich zu terminalen Ileumanastomosen kommt die Darmtätigkeit bei Kolonanastomosen deutlich schneller in Gang, die Magensonde zeigt einen geringen Rücklauf und kann schneller entfernt werden. Komplikationen im vorbestrahlten Gebiet von Seiten der Darmanastomosen, des Harnleiters, des efferenten Segmentes und des Stomas sind um ein Vielfaches höher als im nicht vorbestrahlten Areal [32].

Zusammenfassend sind der TAP und der TDP [18] [23] ebenso wie der Colon ascendens transversum und descendens Conduit vielversprechende Verfahren, die es lohnen, im vorbestrahlten und nicht vorbestrahlten Gebiet kontinente und inkontinente Harnableitungen auszuführen. Dem erhöhten Zeitaufwand bei einer durchschnittlichen Operationsdauer von 150-180 Minuten stehen eine vergleichsweise geringe Morbidität und Mortalität gegenüber. Die seltenen Revisionen können über einen Flankenschnitt extra-/retroperitoneal erfolgen [15]. Aus der Sicht der Autoren bieten die einfache, allgemein anwendbare, direkte Harnleiterimplantation, das „reproduzierbare” efferente Segment, das wenig stenosegefährdete Stoma und der Erhalt des terminalen Ileus und der Ileozökalklappe überdenkenswerte Vorteile für die Fälle, die für die kontinente, kutane Harnableitung 20 Jahre nach ihrer Einführung überblieben.

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