„Early ischemic signs” haben eine prädiktive Aussage für den Erfolg und die Komplikationsrate der systemischen Thrombolyse

Pathophysiologische Evidenz

Das Ziel einer Thrombolyse mit rekombinant hergestelltem Gewebe-Plasminogenaktivator (rt-PA) ist die Wiederherstellung einer ausreichenden Blutversorgung für ischämische Hirnregionen durch die Auflösung eines arteriellen Thrombus. Angesichts der hohen Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber Sauerstoffmangel hat die rasche Korrektur eines Perfusionsdefizits deutlich bessere Chancen, die Gehirnfunktion zu erhalten als eine verzögerte Rekanalisierung. Das Überleben des Hirngewebes ist unter ischämischen Bedingungen jedoch nicht für 3 Stunden garantiert, der zurzeit akzeptierten Zeitspanne für den Einsatz von Thrombolytika, wenn die zerebrale Durchblutung unter 10 ml pro 100 g × min abgesunken ist. Unter solchen Bedingungen überleben Neurone kaum mehr als 15 - 30 Minuten [1].

Nun ist die Zeit nur ein Faktor unter anderen, die den Erfolg der Lysetherapie beeinflussen. Eine Behandlung mit rt-PA kann nur Erfolg haben, wenn sich der Thrombus lysieren lässt, also fibrinreich ist, nicht zu groß und nicht verkalkt, wenn die Behandlung im Vergleich zum Spontanverlauf schneller zu einer Reperfusion führt und wenn die Reperfusion schließlich auch die funktionelle Erholung ischämischen Hirngewebes in einem messbaren Ausmaß bewirkt. Glücklicherweise gibt es auch bei der zerebralen Ischämie günstige Verläufe, die keiner speziellen Behandlung bedürfen. Dann gibt es auch Hirninfarkte, deren Ursache nicht mit rt-PA behandelt werden kann. Dazu gehören die Gefäßwanddissektionen, die Vaskulitis sowie die arteriosklerotischen Stenosen und Verschlüsse. Dabei spielt der Zeitfaktor immer eine Rolle: Die technisch erfolgreiche Thrombolyse kann zu spät kommen. Das ischämische Hirngewebe ist schon irreversibel geschädigt, wenn es zu einer Reperfusion kommt. Unter diesen Umständen könnte sich der Bluteinstrom auf das Hirnparenchym ungünstig auswirken [2].

Heute stehen Methoden zur Verfügung, mit denen unabhängig von der Zeit geprüft werden kann, ob sich Patienten für eine Thrombolyse eignen. Die Computertomographie (CT) misst die Röntgenstrahlenabsorption des Hirnparenchyms. Ein Absinken der Röntgenstrahlenabsorption - Hypodensität auf dem Bild - zeigt eine Zunahme des Gewebewassers, bei Durchblutungsstörung also ein ischämisches Ödem an [3]. Es hat sich erwiesen, dass dieser CT-Befund hochspezifisch für die irreversible Gewebeschädigung ist [4]. Nur von solchen spezifischen Veränderungen ist zu erwarten, dass sie die Prognose des Patienten beeinflussen und über den Erfolg der Thrombolyse entscheiden. Ist das betroffene Territorium weitgehend zerstört, kann die Reperfusion des Gewebes nichts Nützliches mehr ausrichten, eventuell jedoch einen Schaden in Form einer zunehmenden Gewebeschwellung oder eines Blutaustritts aus den geschädigten Gefäßen erzeugen. Von einer schlecht definierten Pathologie hingegen, die wenig klar und vage mit „early ischemic signs” oder „early ischemic changes” [5] umschrieben wird, ist kaum eine nachweisbare Assoziation mit der Prognose und dem Therapieerfolg zu erwarten.

Literatur

• 1 Heiss W, Rosner G. Functional recovery of cortical neurons as related to degree and duration of ischemia.  Ann Neurol. 1983;  14 294-301
• 2 Ito U, Ohno K, Nakamura R. et al . Brain edema during ischemia and after restoration of blood flow. Measurement of water, sodium, potassium content and plasma protein permeability.  Stroke. 1979;  10 542-547
• 3 von Kummer R, Dzialowski I, Weber J. et al . CT Monitoring of ischemic edema in acute stroke.  Radiology. 2001;  221 (Suppl) 394
• 4 von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S. et al . Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke by computed tomography.  Radiology. 2001;  219 95-100
• 5 Patel S, Levine S, Tilley B. et al . Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke.  JAMA. 2001;  286 2830-2838
• 6 von Kummer R, Meyding-Lamadé U, Forsting M. et al . Sensitivity and prognostic value of early computed tomography in middle cerebral artery trunk occlusion.  Am J Neuroradiol. 1994;  15 9-15
• 7 von Kummer R, Allen K, Holle R. et al . Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy.  Radiology. 1997;  205 327-333
• 8 Larrue V, von Kummer R, Müller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with rt-PA.  Stroke. 2001;  32 438-441
• 9 Barber P, Demchuk A, Zhang J, Buchan A. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy.  Lancet. 2000;  355 1670-1674
• 10 Furlan A, Higashida R, Wechsler L. et al . Intra-arterial Prourokinase for acute ischemic stroke.  JAMA. 1999;  282 2003-2011
• 11 Grond M, von Kummer R, Sobesky J. et al . Early computed-tomography abnormalities in acute stroke.  Lancet. 1997;  350 1595-1596
• 12 Parsons M, Barber A, Chalk J. et al . Diffusion- and perfusion-weighted MRI response to thrombolysis in stroke.  Ann Neurol. 2002;  51 28-37